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1 | \n**市(略)(DRG)点数法基金结算服务项目 | \n一、政策依据 ****年6月20日国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付(略),加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。 ****年10月9日**壮族自治区人民政府办公厅《关于印发**基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(桂政办发〔****〕138号),要求“**** 年启动**市开展按疾病诊断相关分组付费试(略)日自治区医保局 自治区卫(略)(DRG)付费方式(略)(桂医保发〔****〕19号),要求“****年全区各统筹地区启动DRG付费方式改革工作,完成三级定点医(略)。****年各统筹地区三级定点医疗机构实现DRG付费,****年逐步覆盖全区二级以上定点医疗机构和符合条件的一级定点医疗机构。”“坚持‘统一编码、统一分组、统一点数、分步实施’的原则,按照‘一年打基础,两年打重点,三年全覆盖’的工作思路,全面推(略)。” ****年12月5日**市医疗保障局 **市卫生健康委员会关于印发《**市按疾病诊断相关分组(DRG) 付费方式改革实施方案的通知》(百医保发〔****〕31号),提出“医保支付方式改革是一项具体而复杂的工作,牵涉面广,影响到医保、医疗机构、参保人各方的利益,因此,医疗保障基金支付制度的执行与运转,需要委托第三方专业医学分析团队和临床医学团队提供本地化、专业化服务和具体项目实施。根据自治区统一部署,落实好 DRG付费方式改革项目经费预算,以政府购买服务的形式确定第三方专业服务团队。” 二、建设目标 进一步加强医保基金预算管理,全面建立符合**市实际和医疗服务特点的医保基金支付的精细化管理体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实施基金收支预算管理,建立以基金总额预算为基础,按疾病诊断相关分组(DRG)、按人头、按床日、按病种等多种付费相结合的多元复合式医保支付方式。通过DRG病组点数法付费,在医保基(略),将医疗机构所提供医疗服务的价值以一定点数体现并根据点数付费,以促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和**合理配置,逐步将医保支付方式改革覆盖全市所有定点医疗机构和医疗服务,更好地保障参保人员权益、提高医保基金使用效率、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理上涨,促进医保基金安全可持续运行。 根据自治区统一部署,本项目是通过引入专业化的服务,构建符合自治区要求和**市基本医疗保险基金管(略)0年(略),共有医**点医疗机构264家,每年产生普通住院单据120.5万条。本次基本医疗保险总额控制下的按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革覆盖上述中的二级(含二级管理)及以上 39家定点医疗机构,并逐步覆盖符(略),实现上述定点医疗机构城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院病例按疾病诊断相关分组(DRG)结合(略)。 基本医疗保险总额控制下的按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革服务是一项专业性、长期性的工作,需要以(略)。本项目需要配备本地专业服务人员不少于5名,长期驻点**市医疗保障局开展服务工作,为**市医疗保障局提供5×8小时的现场DRG付费运营服务,并提供全年7×24小时远程支持技术服务。同时,还应组建包括临床医学、药学、计算机信息技术、统计学、病案信息学等专业短期驻场、远程服务专业人员团队以及专家服务支撑团队,为本项目提供专业的服务支持能力。 四、建设内容 (1)根据“20(略),****年逐步覆(略),按照自治区医保局《关于进一步推进全区疾病诊断相关分组(略)医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局(略)(桂医保规〔****〕3号)规定的工作时间节点,推进实施按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费工作。 (2)根据全区DRG分组结果、基准点数、成本(差异)系数,测算基金支付方案,为**市实施按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费政(略)。 (3)根据自治区下发的DRG付费暂行办法结合**市实际协助制定适合**市操作的DRG付费实施细则。 (4)按照全区DRG分组结果,根据**市本(略),结合临床专家意见,合理调整DR(略),使支付标准符合本市的统计规律和临床特点。 (5)确定本市实施细则后,组织**市定点医疗机构通过DRG接口根据要求上报病案数据,通过DRG平台模拟DRG付费,针对模拟运行情况,指导医疗机构(略)。 (6)在模拟运行期间,对DRG付费(略),并根据评估的结果对实施细则做进一步的修订和完善,评估指标是比较DRG结算实际基金给付与医院垫付资金的差异。在正式实施按(略)(DRG)点数法付费进行基金结算支付后,每月提供分组、测算、公示反馈、拨付等日常服务工作。 (7)根据既往若干(略),协助制定下一年度的医保预算总额。通过使用“点数法”付费,控制医保基金总额快速增长,避免由于定点医疗机构不合理使用医保基金出现基金“穿底”情况。 (8)建立点数法付费配套支撑体系:月底计算月度每点数费用和月度拨付额度,年底计算年(略),实现医保住院费用月度预付,年底清算等规范作业的支付管理流程。 (9)建立与定点医疗机构就疾病诊断相关分组、点数、系数调整的沟通反馈与谈判机制,并持续及时提供对应的咨询服务。 (10)每月对分组结果正确性、合理性进行筛查,对费用异常病例进行病例审核并给出专业建议,便于医保部门作出合理支付的决策。 (11)在开展按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费过(略),不断修正和完善DRG分组规范和标准。 (12)建立DRG体系下的定点医疗机构病案信息上传和校验机制,并持续提供病案信息维护及专业咨询服务;为定点医疗(略)的需求,对按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费的应用功能进行优化和拓展。探索符合**市医保管理特点的付费方式,使其在疾病诊断相关分组和点数法付费的工作中更加科学、准确和便捷。 (14)建立和持续改进疾病分组病案筛查分类知识规则库,按照医保要求及临床诊疗规范制定药品、诊疗服务和疾病相关的规则体系,查找医疗机构低指征入院、分解住院、套高结算、服务不足等违规行为,提高医保控费监管能力。 | \n60 | \n****年02月 | \n
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