2022年7月17日晚上22时30分许，萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目工地发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失193万元。根据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，依据《****政府办公室关于印发**市**区生产安全事故调查工作规则的通知》（萧政办发〔2017〕62号）精神，****政府批准，2022年7月18****管理局牵头，****分局、区总工会区、区住建局等有关部门参加的萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标“7﹒17”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展了联合调查。

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施。

事故调查组认定，萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标“7﹒17”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、项目、事故单位及相关人员概况

（一）项目概况

萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）项目位于**区新塘街道，南临萧绍**，西临零三省道，北临彩虹大道（见图1），事发位置位于项目的三标段，项目于2020年11月11日获得施工许可证（编号：****）。工程建筑面积为77837.93平方米，工期为760天，合同价格为12587.5417万元。该工程项目建设单位为****（以下简称南桥置业），施工单位为****（以下简称耀厦控股），监理单位为****（以下简称明康工程），专业分包单位为**长银****公司（以下简称长银建筑）。2020年4月，南桥置业与明康工程签订《建设工程监理合同》，明康工程承担萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目施工监理工作，监理工程期限自2020年3月1日至2022年12月31日。2020年10月，南桥置业与耀厦控股签订《建设工程施工合同》，耀厦控股承包萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目工程和所属地上、地下的土建、安装工程，双方签订了安全生产管理协议，明确各自的安全生产职责。2021年5月，耀厦控股与长银建筑签订《萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标段工程凿桩分项工程承包合同》，长银建筑负责萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标段项目的支撑梁凿除及清理等业务，项目内的材料、机械、劳务工人由长银建筑进行统一调派和管理，双方签订了安全协议，明确各自的安全生产职责。

图1 项目地理位置

（二）事故相关单位概况

****，统一社会信用代码：913*************XB，成立日期：2019年10月30日，注册资本：壹仟万元，类型：****公司，法定代表人：彭昭萌，经营范围：房地产开发与经营等。

****，统一社会信用代码：913*************61，成立日期：1996年11月25日，注册资本：伍仟零壹拾陆万元整，类型：****公司，法定代表人：赵强，经营范围：建设工程规划咨询、建设工程监理等。

****，统一社会信用代码：913*************67，成立日期：2005年9月8日，注册资本：贰亿零捌佰陆拾万元整，类型：****公司（自然人投资或控股），法定代表人：李国军，经营范围：承接房屋建筑工程等。

**长银****公司，统一社会信用代码：913*************3A，成立日期：2017年10月30日，注册资本：伍佰万元整，类型：****公司（自然人控股或私营性质企业控股），法定代表人：代长银，经营范围：设计、施工：建筑加固工程、建筑植筋工程、桥梁拆除工程、支撑梁切割工程等，资质类别：特种工程（结构补强）专业承包不分等级。

（三）死者概况

死者姜洪川，男，1971年7月10日出生，户籍住址：**省**县新村镇赵营村大姜庄队10号，身份证号码：342********7100616。2022年1月1日，长银建筑与姜洪川签订《劳动用工合同》，合同约定从2022年1月1日起，姜洪川在萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目工地从事围檩拆除相关工作。

二、事故经过及应急处置情况

为完成支撑梁凿除及清理工作，长银建筑在萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目工地上设立一个拆除班组，班组长戴兴奎负责驾驶叉车，班组成员杜道林负责打孔，姜洪川负责孔洞放水，胡赛赛和吴保同负责切割，代兴建负责做杂活。支撑梁凿除工序为：在围檩下搭设支撑排架后，首先在围檩上靠近排桩的一侧打孔（圆孔直径约22毫米），并在打好的孔洞内放水（用于冷却切割的绳具，并减少扬尘）；接着将切割的绳具穿入孔洞进行竖向切割，形成混凝土块，切割好后，叉车驶入，向上承托该混凝土块；最后用绳具将混凝土块横向切割，并通过叉车将切割后的混凝土块放至基坑底部。

2022年7月17日，长银建筑法定代表人代长银安排拆除班组共6人至萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目的基坑内进行围檩拆除作业（图2）。基坑内东、北侧围檩已拆除完毕，南侧围檩已拆除一半，西侧围檩尚未拆除。

图2 作业基坑

当日晚上22时许，拆除班组将基坑西侧的围檩自北向南竖向切割成5块混凝土块后，姜洪川在未系安全带，且混凝土下未有支撑排架及叉车承托的情况下，站在5块混凝土块上对孔洞进行放水作业。22时30分许，5块混凝土块突然发生倾斜，姜洪川失重坠落至基坑底部，紧接着倾斜的混凝土块也发生坠落，混凝土块坠至基坑底部后发生反转，压到姜洪川身上。事故发生后，班组成员吴保同立即拨打了110报警电话和119救援电话，戴兴奎拨打了120急救电话。随后，耀厦控股现场管理人员沈伟清和马伟钢闻讯赶赴事故现场，配合119救援人员进行现场施救。7月18日0时许，姜洪川被****医院抢救，经抢救无效后死亡。

三、应急处置评估

事故发生后，拆除班组成员吴保同第一时间拨打了110、119，班组长戴兴奎第一时间拨打了120急救电话，并积极配合救援人员施救，为后续的抢救赢得了宝贵的时间，尽到了一定的紧急救助责任。

四、现场勘验情况

事故发生后，事故调查组对现场进行了勘验，情况如下：事故发生位置为萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目工地的基坑内西北侧（见图3），事发基坑面积为3500平方米，基坑离地面的高度约为11.1米，围檩距离基坑底的高度约3.8米（见图4），围檩的尺寸约为1.4米*0.8米,事发围檩切割的长度每块约为2.4米，重量约为6.72吨。根据围檩和排桩的断裂口分析，班组在切割时未及时搭设支撑排架，也未及时驶入叉车承托，围檩混凝土块自身重量过重，排桩无法承重，混凝土块发生坠落（见图5）。围檩下方发现压弯的钢筋，分析为围檩混凝土块坠落致其压弯。

图3 基坑示意图

图4 围檩示意图

坠落围檩混凝土块分布于基坑底部，其中自南往北数第二块围檩下有一台切割机，姜洪川就是被压于此处（见图6）。在切割机西侧约1.5米有一顶安全帽，经调查是死者姜洪川事发时佩戴（见图7）。据戴兴奎陈述，班组已竖向切割形成5块围檩混凝土块，但该5块混凝土块下均未搭设支撑排架，叉车也未驶入承托混凝土块，事发时姜洪川未系安全绳，在从南往北数第3块已切割过的围檩混凝土块上进行浇水作业，在混凝土块发生倾斜坠落时，随围檩混凝土块一同坠落。

图5 围檩和排桩断裂口情况

图6 死者位置

图7 现场的钢筋和安全帽

五、主管部门履职情况

自该项目受监以来，区住建局共开展了6次监督检查，督促项目部完**全生产、文明施工等方面的问题隐患整改。同时，委托专业第三方对该项目深基坑、起重机械等重大危险源进行管控，其中对深基坑专业检查15次，对起重机械专业检查8次。但因为监管人员数量和专业局限性，未能严格督促总包单位加强对分包单位的规范管理，特别是安全教育交底落实度、监理旁站制度履行率等方面的检查覆盖面还不够全，针对性还不够强。

六、事故原因

（一）事故直接原因

经勘查取证，事故调查组认定本起事故的直接原因为：拆除班组作业人员姜洪川，违反《萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目支撑拆除专项方案》的规定，在混凝土下未有支撑排架及叉车承托的情况下，在混凝土块上进行放水作业，且未系安全带，因排桩承重不足，混凝土块倾斜坠落，姜洪川随混凝土块一同坠落至基坑底部（坠落高度约为3.8米）后，被围檩混凝土块压住，因伤势过重，经抢救无效后死亡。

（二）事故间接原因

1.长银建筑

（1）安全生产责任制落实不到位。未对施工现场作业人员进行有效监督管理，致作业人员违规冒险作业；

（2）现场管理不到位，在未获得《夜间施工许可证》的情况下，擅自在夜间（晚上22时以后）组织施工作业；

（3）生产安全事故隐患排查治理不到位，未在围檩下方搭设支撑排架，未能及时发现并消除作业人员未采取安全防护措施进行作业的事故隐患；

（4）安全生产教育培训不到位，未对作业人员进行有针对性的教育培训和现场安全技术交底，未教育和督促作业人员遵守《萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目支撑拆除专项方案》的规定进行拆除作业。

2.耀厦控股

作为总包单位，对分包单位的安全生产统一协调管理不到位，未派专职安全生产管理员现场监督分包单位按照《萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目支撑拆除专项方案》进行施工，未对分包单位的施工进行监测和安全巡视，未能及时发现危及人身安全的紧急情况。

3.明康工程

未落实安全生产监理责任，未结合《萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目支撑拆除专项方案》编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查，未督促施工单位及时消除作业场所存在的安全隐患。

七、事故责任认定及对相关责任人员、责任单位的处理建议

（一）姜洪川，长银建筑现场作业人员，违反《萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目支撑拆除专项方案》的规定，在混凝土下未有支撑排架及叉车承托的情况下，在混凝土块上进行放水作业，且未系安全带，因排桩承重不足，混凝土块倾斜坠落，其随混凝土块一同坠落至基坑底部，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免予责任追究。

（二）代长银，长银建筑法定代表人，安全生产责任制落实不到位，未对施工现场作业人员进行有效监督管理，致作业人员违反《萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目支撑拆除专项方案》的规定冒险作业；现场管理不到位，在未获得《夜间施工许可证》的情况下，擅自在夜间（晚上22时以后）组织施工作业，对事故发生负有责任，****机关依法追究其法律责任。

（三）长银建筑，生产安全事故隐患排查治理不到位，未在围檩下方搭设支撑排架，未能及时发现并消除作业人员未采取安全防护措施进行作业的事故隐患；安全生产教育培训不到位，未对从业人员进行有针对性的教育培训和现场安全技术交底，未教育和督促作业人员遵守本单位《萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目支撑拆除专项方案》的规定进行拆除作业，对事故发生负有责任，****管理局依据《中华人民**国安全生产法》等法律法规对其进行行政处罚。

（四）耀厦控股，对分包单位的安全生产统一协调管理不到位，未派专职安全生产管理员现场监督分包单位按照《萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目支撑拆除专项方案》进行施工，未对分包单位的施工进行监测和安全巡视，****住建局根据相关法律法规对其进行处罚。

（五）明康工程，对项目施工监理不到位，未结合《萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标项目支撑拆除专项方案》编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查，****住建局根据相关法律法规对其进行处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）长银建筑，要深刻吸取本起事故教训，立即组织开展一次安全生产大检查，全面排查和消除生产安全事故隐患；要加强作业人员的安全生产教育培训和安全技术交底，确保作业人员具备必要的安全生产知识，掌握岗位的安全操作技能；要进一步加强作业现场的安全管理，教育和督促作业人员严格遵守本单位的安全生产规章制度，严格按照施工方案和操作规程落实施工现场各项安全防范措施，杜绝类似事故的发生。

（二）耀厦控股，要进一步加强对项目分包单位安全生产的统一协调管理，及时发现施工作业场所存在的安全隐患，督促并跟进承包单位落实事故隐患整改。

（三）明康工程，要充分履行监督管理职责，加强对项目安全生产工作的监督和检查，对发现的安全隐患，及时督促施工单位落实整改。

（四）南桥置业，要切实履行建设单位的安全生产管理职责，加强对作业现场相关单位的统一协调管理，督促施工单位和监理单位落实各自职责，严格按照施工方案开展施工，及时制止施工单位日常施工作业中的违章作业行为，确保生产安全。

****住建局，要将本起事故在行业内通报，督促建设施工单位落实安全生产主体责任，开展常态化隐患排查，及时消除事故隐患，要组织力量开展相关专项检查行动，防止类似事故的发生，确保生产安全。

萧政储出（2019）33号地块A-28（一期）三标“7﹒17”

一般高处坠落事故调查组

2022年9月15日