2021年9月23日9时55分许，****承建的****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目发生一起坍塌事故，造成一人死亡。事故发生后，****管理局、****大队、****质监站）、****分局、****管理处等部门和单位赶赴现场处置，并指导、督促事故单位做好善后处理工作。9月26日，****党政办《关于明确生产安全事故调查有关事项的通知》（赣经开办字〔2019〕83号）的有关规定，****管理局牵头成立了****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目“9﹒23”坍塌事故调查组，事****管理局、****分局、****质监站）、区总工会、****管理处等部门和单位派员组成。经过事故调查组认真细致的调查，事故原因已查清，现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）********公司），系****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目施工单位。**公司成立于2014年3月18日，法定代表人：刘应禄，注册资本：5118万元人民币，统一社会信用代码：913********7390676。公司注册地址位于**省**市****花园北区201#，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、室内外装修装饰工程、水利水电工程等。**公司具有市政公用工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、建筑工程施工总承包叁级等资质，证书编号：D****13654，有效期至2021年12月31日。公司取得了建筑施工安全生产许可证，编号：（赣）****，有效期至2024年1月20日。

（二）******公司****公司），系****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目监理单位。恒信公司成立于2001年8月30日，法定代表人：何**，注册资本：1000万元人民币，统一社会信用代码：913********789161L。公司注册地址位于**省**市高新区京东大道673号，经营范围：工程监理服务；招投标代理；政府采购代理；工程技术咨询；工程造价咨询服务等。恒信公司具有房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级资质，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，证书编号：E****01282-8/1，有效期至2024年12月17日。

（三）********公司****科技城建开公司），系****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目建设单位。****公司成立于2016年9月01日，法定代表人：阳贻春，注册资本：20000万元人民币，统一社会信用代码：****0700MA35KBPF8L。公司注册地址位于**省赣****开发区香江大道88号综合楼4楼419号办公室，经营范围：****建设开发；市政基础设施建设开发；房地产开发销售；供水、供电、供气工程建设等。公司派驻****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目业主代表为付声斌。

二、事故发生经过及救援处置情况

2021年9月23日7时30分许，挖机司机邹能富到****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目工地工作，施工员朱家**排邹能富继续开挖W7-W7.1横穿污水支管沟。邹能富开着LG6060的反铲小挖机由北往南继续开挖W7-W7.1横穿污水支管沟。9时40分许，横穿污水支管沟开挖好，邹能富停止作业并坐在挖机上。朱家晋和项目工地电工刘鑫来到W7-W7.1横穿污水支管沟内，打算用皮尺测量开挖的管沟长度以明确W7.1检查井的埋设位置。朱家晋当时站在横穿污水支管沟的南侧沟底，靠近挖机司机方位，未佩戴安全帽，刘鑫站在横穿污水支管沟的北侧沟底。9时55分，朱家晋在沟底测量的过程中，邹能富看到开挖的横穿污水支管沟东侧堆土出现裂痕并往下滑，当时邹能富就喊：“会塌方”。刘鑫听到后立即朝北边方向跑，朱家晋还没来得及跑就直接被坍塌的土方掩埋了。

事故发生后，刘鑫立即拨打了项目后勤人员刘烽的电话，并拨打了119电话,10时拨打了120急救电话。项目部人员接到刘鑫电话后，立即前往现场救援，先用铁锹开挖，后调来附近一台大挖掘机将事发沟槽侧方土方清理出来。

10时22分许，刘鑫开车到谷山学府售楼部接到120救护车赶到事发现场，稍后接到119消防车赶到事发现场。119消防救援人员利用洋镐、铁锹开挖，因现场土质为回填粘性土（夹有部分块石），人工开挖难度大，现场动用两台挖掘机配合进行开挖。救援过程中,****质监站）、****管理局、****分局、****管理处等部门(单位)接到事故报告后，也相继赶赴现场参与救援。11时34分左右发现被埋朱家晋头部并将其头部清理出来，120救护人员对朱家晋进行了检查，后消防人员继续清理朱家晋头部以下埋土。11时52分，朱家晋被救出，救援人员用担架将朱家晋抬到救护车旁进行抢救，后经医护人员抢救无效宣布死亡。2021年9月30日，**公司与朱家晋家属签订了赔偿协议书。

三、事故伤亡及损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失。本起事故造成直接经济损失约120万元，均为人身伤亡赔偿，事故未造成其他损失。

四、事故相关调查情况

（一）现场勘查情况

事发位置位于****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目W7-W7.1横穿污水支管K0+280m处。W7-W7.1横穿污水支管设计沟槽开挖底宽为1.0m，沟槽开挖深度为2.443m。经现场勘查测量，W7-W7.1横穿污水支管开挖宽度1.1m(面宽)，垂直开挖深度2.55m，沟槽开挖产生的土方临时堆放在沟槽两侧沟边外约0.6m远的位置，土堆堆放高度约1.3m，现场开挖痕迹可明显确认基槽土层全厚度均为回填粘性土（夹有部分块石）、没有放坡的一次性垂直全深度开挖。事发沟槽旁停有一台型号为LG6060的反铲挖机，挖斗斗口宽度为75cm。

（二）合同签订情况

1、施工合同。2021年7月12日，****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）工程由****中标承建。发包人********公司与承包人****签订了《建设工程施工合同》。工程名称为****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）工程，工程内容：****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）工程，道路长约457.63米，路宽约18米，包含但不限于道路工程、交通工程、排水工程、照明工程、绿化工程、电力工程等。2021年7月13日，**公司成立了****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）工程建设项目的项目部，陈翀为项目经理，钟远路为技术负责人，金小涛为施工员，武长红为质量员，刘应绸为安全员，杨海峰为材料员。

2、监理合同。委托人********公司与监理人******公司签订了《建设工程监理合同》。工程名称为****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）等四条道路建设工程，****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）道路工程规模：道路长约457.63米，道路等级为支路，设计时速30KM/h,道路红线宽度为18米，路面结构形式为沥青混凝土路面。2021年9月10日，恒信公司任命李阳为该项目总监理工程师，明确王健为该项目安全监理工程师，曾昭生为该项目专业监理工程师。

（三）死者基本情况

朱家晋，男，1992年12月23日出生，**省**市叶坪乡朱坊村人。朱家晋于2021年8月中旬经施工单位法人刘应禄安排进入****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目，从事施工员工作，未取得施工员证。**公司未与朱家晋签订劳动合同。

（四）施工单位相关调查情况

1、安全管理制度及安全技术交底情况。**公司建立了安全生产职责制度、安全生产教育培训制度、安全生产事故报告处理制度等安全生产管理制度和相关岗位安全操作规程，未建立事故隐患排查治理制度和安全风险分级管控制度；公司未建立全员岗位责任制，未制定材料员、质量员、电工等岗位安全生产责任制。2021年9月13日，安全员刘应绸针对沟槽开挖组织了安全技术交底，接收人无挖机司机邹能富和刘鑫签名。经调查，该公司项目部未组织进场施工人员邹能富和刘鑫参加三级安全教育培训，未对其进行安全技术交底。

2、施工日志和安全日志记录情况。该项目施工日志记录不规范，只简单记录施工情况，未记录施工部位、人员、天气、质量、安全等情况，记录人也未签字；安全日志只有9月17日之后的记录内容，针对前期施工情况未记录。

3、施工组织设计和施工方案编制情况。7月30日，**公司编制了该项目施工组织设计，编制人和审批人为钟远路、审核人为陈翀。9月18日，**公司编制了雨污水管工程施工方案，编制人金小涛、复核人钟远路、审批人陈翀，同时编制了沟槽开挖施工方案，编制人金小涛、复核人钟远路、审批人陈翀，但施工单位提交的雨污水管工程施工方案和沟槽开挖施工方案报审表编制人为钟远路，专业监理工程师王健和总监理工程师李阳于9月18日签字。经调查发现，该公司项目技术负责人钟远路****公司，****公司上班，在该项目上未实际担任技术负责人一职，相关签名由其他人代签。事发前两个施工方案未经监理单位审核，监理单位王健的签名为事发后补签，李阳的签名为他人代签。

4、现场施工情况。****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目于7月12日中标，该项目中标后，前期进行了路基回填、土地清表工作，于2021年9月17日取得建筑工程施工许可证，编号：360********9170202。在未取得施工许可证情况下，该项目于9月16日上午开挖污水管道，于9月22日下午开挖W7-W7.1横穿污水支管。横穿污水支管开挖没有按照施工方案、设计图纸及施工规范的要求进行施工，现场开挖为没有放坡的一次性垂直全深度开挖，沟槽断面、沟槽边坡、基槽侧面堆土距离均不满足施工规范和施工方案的安全施工要求。

5、现场安全管理情况。事故发生前，该项目未实施实名制考勤打卡，9月18日区质监站现场检查时项目经理、五大员未在岗。经调查，项目经理陈翀在该项目中标后进入该项目，但对施工现场情况不了解，22日和23日事发时未到该项目现场。安全员刘应绸对现场施工情况不了解，22日下午到该项目部时未对现场施工情况进行安全检查，23日事故发生时未到岗。9月23日9时9分，监理单位王健在龙迳江路工作群发出一张现场监理照片，业主代表付声斌看到后指出未放坡的问题，王健回复在整改中。施工单位刘应禄、朱家晋等人在群里，陈翀、刘应绸未加入龙迳江路工作群。刘应禄看到群消息后，于9时27分拨打张云电话督促朱家晋整改。据挖机司机邹能富反映，事发时并不是在实施放坡整改。

（五）监理单位监理工作情况

1、此起事****公司在我区承监项目发生的第二起导致人员死亡的事故。2021年4月23日，恒信公司承****开发区嘉福﹒万达广场商住小区项目发生一起坍塌事故，导致一名工人死亡。

2、恒信公司项目管理情况。恒信公司对事发项目管理混乱，****监理部人员到岗到位工作，事故发生时，总监李阳和专业监理工程师曾昭生还未到岗到位，现场监理严重缺位。安全监理工程师王健于8月中旬到该项目实施监理工作，但未对该项目未办理施工许可证擅自施工情况进行有效制止。9月22日，王健未去施工现场，9月23日9时许，王健对该项目现场进行检查，发现横穿污水支管开挖未放坡，口头要求朱家晋停止施工进行整改，但未对禁止人员进入沟底提出明确要求。该项目监理规划和监理实施细则由总监李阳编制，公司技术负责人万金龙审核，于项目开工后9月20日编制完成，存在代签名的情况。该项目监理日志记录不规范，无9月1日至9月15日记录内容。

（六）建设单位安全管理情况

9月17日，建设单位业主代表付声斌到该项目检查，发现污水沟槽开挖堆土过近的安全隐患，通知了施工单位整改。9月18日，****质监站检查发现的问题，付声斌未有效督促整改。22日下午付声斌到现场检查，此时刚开挖事发沟槽，未发现相关问题。9月23日9时9分，付声斌在龙迳江路工作群看到王健发出的一张现场监理照片，发现事发沟槽开挖未放坡处理，群里通知王健整改，王健回复在整改中。

****住建局安全监管情况

事发项目于2021年9月17日取得建筑工程施工许可证后，区质监站于9月18日上午对该项目进行了安全检查，现场检查时发现该项目存在以下问题：1、监理规划、监理实施细则未提供；2、施工组织设计、专项施工方案未提供；3、现场正在沟槽开挖，槽底渗水量较大、无相关排水、降水措施；4、检查时，项目经理、五大员、总监理工程师、专业监理工程师未到场；5、未按要求实行实名制考勤打卡；6、出入口无车辆冲洗相关设施；7、临时施工用电未按“三级配电两级保护”要求设置。区质监站针对上述问题下达了整改通知单，并要求于9月25日前整改完毕，施工单位刘烽、监理单位王健、建设单位付声斌现场签收。事故发生时因未到整改期限，区质监站未收到相关单位整改回复情况。

五、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

事发污水支管沟的基槽开挖不满足施工规范要求突然坍塌是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、**公司龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目部安全管理混乱，违反沟槽开挖施工规范要求组织人员冒险作业，是导致本起事故发生的重要原因。

2、恒信公司龙迳江路（唐龙大道-****监理部现场安全监督缺位，对施工单位违反沟槽开挖施工规范要求组织人员冒险作业行为未采取措施进行有效制止，也是导致本起事故发生的重要原因之一。

综合以上分析，****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目“9﹒23”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

朱家晋（身份证号：360781********1038），系********龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目现场施工员，未按相关沟槽施工规范要求组织施工，且冒险到不能满足施工规范要求的沟槽底部进行测量作业，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其相关行**刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1、刘应禄（身份证号：362102********2914），系****主要负责人,履行主要负责人安全职责不到位。****管理局依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，给予刘应禄罚款的行政处罚。

2、陈翀（身份证号：360702********0610），系********龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目部项目经理，未依法履行项目经理职责，对本起事故的发生负有重要的管理责任。****住建局依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定依法对其进行处理。

3、刘应绸（身份证号：362102********2911），系********龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目部专职安全员，对本起事故的发生负有直接的管理责任。****住建局依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定依法对其进行处理。

4、何**（身份证号：360105********0013），****主要负责人，对事发项目总监和监理人员未及时到岗到位情况负有重要的管理责任。****管理局依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，给予何**罚款的行政处罚。

5、王健（身份证号：362101********0313），********龙迳江路（唐龙大道-****监理部安全监理工程师，对本起事故的发生负有直接的监管责任。****住建局依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定依法对其进行处理。

6、付声斌（身份证号：360782********0235），系********公司派驻****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目业主代表，对本起事故的发生负有一定的管理责任，建议由********公司对其进行诫勉并扣除半年绩效。

（三）对事故有关单位的处理建议

1、****，系****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目施工单位。****管理局依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，给予其罚款的行政处罚，****住建局按照相关规定对其实施联合惩戒。

2、******公司，系****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）项目监理单位。****公司承监项目在**经开区相继发生两起坍塌事故，影响恶劣，****管理局依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，从重给予其罚款的行政处罚，****住建局按照相关规定对其实施联合惩戒。

七、防范措施

（一）****要深刻汲取事故教训，举一发三，对承建的所有项目开展一次安全隐患排查整治行动；要建立、健全本单位安全生产规章制度和安全生产责任制，做好从业人员的安全教育培训工作，切实提升从业人员安全生产意识水平，杜绝各类违章冒险作业行为的发生；要强化项目管理人员的履职能力和水平，加大现场安全检查和隐患排查力度，采取有力措施及时消除事故隐患，坚决杜绝类似安全生产事故的发生。

（二）******公司要深刻汲取事故教训，提高认识，****公司安全生产工作；要强化项目监理人员的管理，督促项目总监理工程师、监理工程师、监理员认真履职，强化施工现场的安全巡视，及时督促施工单位落实整改，消除安全隐患。

（三）********公司要深刻汲取事故教训，举一反三，强化建设项目的安全管理，切实履行好企业安全主体责任，及时发现并消除生产安全事故隐患，坚决杜绝类似安全生产事故的发生。

（四）相关职能部门要切实履行安全监管职责，压实好企业安全生产主体责任，严格执法，督促相关单位依法履职尽责，落实好各项安全防范措施，确保我区安全生产形势稳定向好。

****龙迳江路（唐龙大道-谷山路）

项目“9﹒23”坍塌事故调查组

2021年11月2日