绵阳市医疗保障局关于面向社会公开征集欺诈骗保违法违规线索的公告

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更新时间:

2023年09月05日

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医疗欺诈违法违规

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广大参保人士、社会各界人士：

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。欺诈骗保行为,侵害的是人民群众的切身利益,挑战的是社会主义法治的公平正义,侵蚀的是国家医疗保障的制度根基。

打击欺诈骗保是全社会的共同责任,为切实维护参保人合法权益,确保医保基**全运行,依法依规严厉打击欺诈骗保行为,根据****等五部门《关于印发<2023年**市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案>的通知》(绵医保办〔2023〕39号)文件要求。经研究，决定面向社会公开征集欺诈骗取医疗保障基金违法违规问题线索，现将有关事宜公告如下：

一、欺诈骗取医疗保障基金行为

（一）医疗保障经办机构。主要情形:

伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出。

****医疗机构。主要情形:

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药,提供虚假证明材料,串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目。

2.分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;违规为非定点医药机构或处于终止医保协议期间的医药机构提供医保结算;盗刷医保凭证非法获利。

3.****医疗机构通过基因检测结果造假,篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的行为;血液透****医疗机构通过虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”欺诈骗取医保基金行为。

4.其他以骗取医保基金为目的的行为。

(****药店。主要情形:

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.其他以骗取医保基金为目的的行为。

（四）参保人员。主要情形:

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;重复享受医疗保障待遇;利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的。

3.隐瞒受伤事实,将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保报销的。