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茶陵县城乡居民基本医疗意外伤害补充保险(2023年-2024年)合同公告
公告日期:(略)
茶陵县城乡居民基本医疗
意外伤害补充保险
协
议
书
承保机构:中国人民人寿保险股份有限公司株洲中心支公司
二〇二三年九月
茶陵县城乡居民基本医疗意外伤害补充保险协议
甲 方:(略)
负责人:(略)
地 址:(略)
邮 编:(略)
乙 方:中国人民人寿保险股份有限公司株洲中心支公司(以下简称乙方)
负责人:(略)
地 址:湖南省株洲市天元区黄河北路272号幸福大厦(略)5-17)室
邮 编:(略)
为丰富城乡居民医疗保障层次,提高城乡居民医疗保障参保积极性,经请示茶陵县政府同意,由医疗保障部门统一为参加城乡居民基本医疗保险的个人购买茶陵县城乡居民基本医疗意外伤害补充保险,经甲、乙双方充分协商,现就相关事项达成如下协议:
第一条 投保人、被保险人、保险人
一、投保人:甲方为本合同的投保人,由甲方统一向乙方投保。
二、被保险人:依规参加2023年城乡居民医疗保险的人员均为本协议的被保险人。
三、保险人:(略)
第二条 保险期限与保费标准
一、保险期限:本保险(略),保险期限自2023年10月01日起生效。
二、保费标准:
1.投保标准:按照每人每年7元*(略)人=(略)元进行投保。
2.投保人数的确定:以茶陵县税务局税务系统截止到(略)系统人数(略)人(含全额资助人群)-已参加2023年学生儿童意外伤害保险的人员90957人=(略)人作为实际参保人数,按双方约定的投保标准缴费。
3.特别说明:(略)规参加城乡居民基本医疗保险的人员视同参加城乡居民意外伤害补充保险,医疗保障部门不再另行缴费,乙方须承担保险责任。
第三条 保费支付方式
甲方按照协议标准,一次性支付95%保费,剩余5%(略)。
第四条 理赔时点
一、参加城乡居民医保的人员,理赔时点为2023年10月1日至2024年9月30日。
二、新生儿(略),自出(略)。
第五条 保障范围
一、意外伤害身故保障
保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180 日内因该意外伤害身故的,保险人按合同约定保险金额给付身故保险金,对该被保险人(略)。
被保险人因遭受意外伤害发生之日起下落不明,后经人民法院(略),保险人按合同约定保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当
知道被保险人生还后30 日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付残疾保险金的,身故保险金应扣除已给付的残疾保险金。
二、意外伤害残疾保障
在保险(略),并自该意外伤害发生之日起180 日内因该意外伤害造成按《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发【2014】6 号)(简称《评定标准》)所列一(略),保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。
如第180 日治疗仍未结束的,按当日的身(略),并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残的,保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。
被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在合同约定对应的伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在合同约定对应的伤残等级的给付比例,给付残疾保险金。
3、疾病身故保障
60 周岁(不含60周岁)以下被保险人在保险期间内因该疾病身故,保险人(略),对该被保险人的保险责任终止。60周岁以上(含60周岁)被保险人疾病身故不予赔付。
第六条 赔付标准
意外伤害致死及致残等级 | 赔偿比例(%) | 赔偿金额(万元) | ||
无责任方 | 有责任方 | 无责任方 | 有责任方 | |
身故、一级伤残 | 100 | 50 | 4 | 2 |
二级伤残 | 80 | 40 | 3.2 | 1.6 |
三级伤残 | 60 | 30 | 2.4 | 1.2 |
四级伤残 | 40 | 20 | 1.6 | 0.8 |
五级伤残 | 30 | 15 | 1.2 | 0.6 |
疾病身故 | 60 周岁(不含60 周岁)以下人员每人保额2000 元,60 周岁及以上人员不予赔付。 |
注:残疾程度以县级以上有资质的评残机构或者司法鉴定所出具的评残报告作为依据。伤残评定未达到五级,保险机构不予赔偿。
(略)表详见附表。
第七条甲方的权(略)
一、(略)
(一)有权随时向乙方了解工作安排和进度及要求提供与之相关的资料。
(二)有权按照本协议的约定及有关法律法规对本保险协议的过程和结果进行监督和检查。
(三)保单年度内,由甲方对乙方进行考核和绩效评价,再由第三方评审机构对项目情况出具评审报告,评审后按评审和绩效考核结果再支付其余保费。
二、甲方的义务
(一)负责向乙方提供参保人员个人资料并保证真实性。个人资料包括:(略)
(二)甲、乙双方签订合作协议后,甲方应按约(略)。
(三)应按完成本(略),提供协议实施的必要条件。
第八条乙方的权利和义务
一、乙方的权利
(一)有权按照本协议约定向甲方收取保险费。
(二)有权自甲方处获得履行本协议相关的必要的文件、资料。
二、乙方的义务
(一)应及时落实甲方交办的与本保险业务相关的所有事务。
(二)(略)的相关工作。
(三)应接受并配合甲方或甲方组织的对本协议履行情况的监督与核查,对于甲方指出的问题,应及时作出(略)。
(四)应建立健全月度赔付报告制度,每月7号(节假日顺延)按时向甲方报送理赔情况月度报表,接受甲方的监督管理。
(五)理赔服务
1.理赔时效:乙方要严格按照《协议》执行补偿政策,从资料接收到银行付款不得超过七个工作日。
2.理赔调查及资料规定:乙方必须要方便群众办事,优化理赔流程,简化理赔资料,同一案件调查要与承办的意外伤害医疗保险联合办公,理赔资料与承办意外伤害医疗保险公司共享。理赔资料要求具体如下:
(1)意外身故、疾病身故人员申请资料:政府部门或医(略)(含医学死亡证明或诊断证明、户口注销证明、火化证明)、代办人的身份(略)(户口本(略))、法定受益人的授权委托书。有责意外身故人员(略)关的证明,或在第三方获得补偿的证明。
(2)残疾保险金的申请资料:伤残等级司法鉴定书,病例资料(包括但不限于:入院记录,出院记录或诊断证明书、拍片的影像资料),被保险人的银行卡(或医疗证(略))、身份证(儿童(略)),代办(略)。
(3)疑难案件;可凭政府部门相关证明。乙方也可实地调查取证进行办理。
第九条 其他事项
第十条
一、(略),甲方和乙方应共同协商解决。
二、建立协议管理及调节机制
参保城乡居民参加意外伤害补充保险实行协议管理,投保人的管理要求、参保人员的利益保障及承保公司的责任义务均按协议中约定执行。因特殊情况、突发事件、维稳要求或不可抗因素造成的保费支出由双方协调解决。
三、建立盈亏管控制度
代办机构应加大政策宣传,积极赔付。年度赔(略)(含),据实赔付,剩余资金退还医保基金;年度赔付率超过51%及以上,代办机构自负盈亏。
四、本协议未尽事宜,以招标书为准。甲乙双方可(略),补充协议与本协议具有同等法律效力。
五、在本协议执行中,发生的争议由双方协商解决,协商不能达成一致意见时,可提请地方政府协商解决或依法向甲方所在地人民法院提请诉讼。
六、本协议自双方签字、盖章之日生效。
七、本协议一式肆份,甲、乙双方各执贰份。
附件:(略)
甲方(公章): (略)
(略)
年 月 日 年 月 日
释义
一、意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体(或器官)受到的伤害。
二、无责任方
指被保险人所遭受的意外伤害非第三方所致或无法找到第三方。
三、有责任方
指被保险人所遭受的意外伤害是第三方所致。
附件:
(略)
等级 | 项目 | 残疾程度 |
第一级 | 一 二 三 四 五 六 七 八 | 双目(略)(注1) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失者 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失者 四肢关节机能永久完全丧失者(注2) 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者(注3) 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需(略)(注4) |
第二级 | 九 十 | 两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关(略)(注5) 十手指缺失者(注6) |
第三级 | 十一 十二 十三 十四 十五 | 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失者 一下肢踝关节(略)能永久完全丧失者 十手指机能永久完全丧失者(注7) 十足趾缺失者(注8) 双耳听觉机(略)(注9) |
第四级 | 十六 十七 十八 十九 二十 二一 二二 | 一目永久完全失明者 语言机能永久完全丧失者(注10) 一上肢三大关节中,有二关节之机(略) 一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失者 一手含拇指及食指有四手指以上缺失者 一下肢永久缩短5公分以上者 十足趾机能永久完全丧失者 |
第五级 | 二三 二四 二五 二六 二七 二八 二九 | 一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失者 一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失者 两手拇指缺失者 一足五趾缺失者 两眼眼睑显著缺损者(注11) 一耳听觉机能永久完全丧失者 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍者(注12) |
注:
1、失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、(略)力表0.02,或视(略), 并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
2、关节机能的丧失是指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
3、咀嚼、吞咽机能的丧失是指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
4、为维持生(略),全需他人扶助是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
5、上肢三大关节是指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节是指髋关节、膝关节和踝关节。
6、手指缺失是指近侧指间关节以上完全切断。
7、手指机能的丧失是指自远侧指间关节切断,或自近侧指间(略)。
8、足趾缺失是指自趾关节以上完全切断。
9、听觉机能的丧失是指语言频率平均听力损失大于90分贝。语言频率为500、1000、2000赫兹。
10、语言机能的丧失是指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声,或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须(略)(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
11、两眼眼睑显著缺损是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
12、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍是指鼻软骨全部或(略)。
所谓“永久完全丧失”是指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗,机能仍然全丧失。但眼球摘除等明显无法复原的情况,不在此限。
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