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一、 *采购人名称: ****
二、 *履约供应商名称: ****印刷厂
三、 *采购项目编号: ****
四、 *合同编号: ****8229
五、 *验收单位: ****
六、 *验收日期: 2022年11月15日
七、 *验收结果:
| 序号 | 服务内容 | 验收数量 | 验收金额(元) | 验收标准\规格型号\技术标准 | 验收结果 | 备注 |
| 1 | 通用 急诊病历本 | 505 | 2525.0 | 通用\急诊病历本 | 验收通过 | |
| 2 | 通用 评价标准二合一 | 240 | 2400.0 | 通用\评价标准二合一 | 验收通过 | |
| 3 | 通用 Agar评分表 | 10 | 120.0 | 通用\Agar评分表 | 验收通过 | |
| 4 | 通用 资料袋 | 3000 | 3300.0 | 通用\资料袋 | 验收通过 | |
| 5 | 通用 退费申请单 | 30 | 150.0 | 通用\退费申请单 | 验收通过 | |
| 6 | 通用 评定表 | 50 | 350.0 | 通用\评定表 | 验收通过 | |
| 7 | 通用 西医病历目录 | 29 | 174.0 | 通用\西医病历目录 | 验收通过 | |
| 8 | 通用 煎药卡 | 5270 | 2108.0 | 通用\煎药卡 | 验收通过 | |
| 9 | 通用 体检报告表 | 729 | 1458.0 | 通用\体检报告表 | 验收通过 | |
| 10 | 通用 白处*方 | 400 | 880.0 | 通用\白处*方 | 验收通过 | |
| 11 | 通用 风险评估单 | 50 | 350.0 | 通用\风险评估单 | 验收通过 | |
| 12 | 通用 外出责任告知书 单 | 100 | 700.0 | 通用\外出责任告知书 单 | 验收通过 | |
| 13 | 通用 中医病历目录 | 120 | 720.0 | 通用\中医病历目录 | 验收通过 | |
| 14 | 通用 心电图申请单 | 100 | 350.0 | 通用\心电图申请单 | 验收通过 | |
| 15 | 通用 产科记录纸 | 10 | 80.0 | 通用\产科记录纸 | 验收通过 | |
| 16 | 通用 各种检查报告粘存单*粘贴单 | 164 | 984.0 | 通用\各种检查报告粘存单*粘贴单 | 验收通过 | |
| 17 | 通用 麻醉同意书 | 40 | 280.0 | 通用\麻醉同意书 | 验收通过 | |
| 18 | 通用 请假告知书 | 50 | 250.0 | 通用\请假告知书 | 验收通过 | |
| 19 | 通用 排班表 | 50 | 300.0 | 通用\排班表 | 验收通过 | |
| 20 | 通用 自费病人床头卡 | 11500 | 1380.0 | 通用\自费病人床头卡 | 验收通过 | |
| 21 | 职工医保床头卡*一览卡 | 12000 | 1200.0 | 通用\职工医保床头卡*一览卡 | 验收通过 | |
| 22 | 【运费】 | 1 | 0.0 | 验收通过 |