2024年江苏省职业院校教学能力比赛参赛报名表

参赛（略）

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

√ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业（略）

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

英语

参赛内容名称2

Sa（略） and Operation

课程总学时

144

参赛学时

12

授课班级人数

30

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

刘帆

性别

女

民族

汉

教龄

2

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教（略）

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 √初级 □中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 □高级职业技能等级证书

学历

□大（略） □本科 √硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创（略）

□国家级教学名师 □省（略）

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

高二英语

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委（略）

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6630.html

参加市赛/校赛获奖情况

徐州市教学能力比赛二等奖

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交（略），如班（略））：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本（略）√全（略）

个人签字

（所在单位（略））

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛（略）

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年（略）

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

√ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

英语

参赛内容名称2

Safety and Operation

课程总学时

144

参赛学时

12

授课（略）

30

学校（单位）全称

江苏省铜山（略）

姓名

王静

性别

女

民族

汉

教龄

16

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 √初级 □中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 □高级职业（略）

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

高二英语

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息（略）

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6630.html

参加市赛/校赛获奖情况

无

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位（略））

日期：

（设区市教育局（略））

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

√ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业（略）

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

英语

参赛内容名称2

Sa（略） and Operation

课程总学时

144

参赛学时

12

授课班级人数

30

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

姚焕梅

性别

女

民族

汉

教龄

27

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 □中级 √副高 □正高

职业资格

□高级技师 □高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

高二英语

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6630.html

参加市赛/校赛（略）

徐州市教学能力比赛二等奖

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年（略）

□ 五年（略）

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职（略）

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

√ 专业课程一组

□ 专业（略）

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

建筑施工技术

参赛内容名称2

钢筋混凝土工程

课程总学时

108

参赛学时

16

授课班级人数

32

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

雷雯

性别

女

民族

汉

教龄

3

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 √初级 □中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 □本科 √硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教（略）

□国家级教学名师 □省（略）

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学（略）

承担教学任务4

2023级（略）专业建筑制图与识图、建筑施工技术

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相（略）实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

参加市赛/校赛获奖情况

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交（略），如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年（略）

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共（略）（不含思政课）

√ 专业（略）

□ 专业（略）

□ 公共（略）（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

建筑施工技术

参赛内容名称2

钢筋混凝土工程

课程总学时

108

参赛学时

16

授课班级人数

32

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

刘晓慧

性别

女

民族

汉

教龄

20

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 □中级 √副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家（略） □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教（略） □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

2022级（略）专业建筑力学、建筑施工技术

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、（略）

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

参加市赛/校赛获奖情况

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

√ 专业课程一组

□ 专业（略）

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

建筑施工技术

参赛内容名称2

钢筋混凝土工程

课程总学时

108

参赛学时

16

授课班级人数

32

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

薛传珍

性别

女

民族

汉

教龄

11

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载下载

职称

□未定级 √初级 □中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大（略） √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

2022级（略）专业建筑制图与识图、建筑施工技术

本人近2（略）

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6627.html

参加市赛/校赛获奖情况

徐州市教学大赛一等奖

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本（略） √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

√ 专业课程一组

□ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业（略）

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

建筑施工技术

参赛内容名称2

钢筋混凝土工程

课程总学时

108

参赛学时

16

授课班级人数

32

学校（单位）全称

江苏省铜山中（略）

姓名

闫轩

性别

女

民族

汉

教龄

13

身份证号码

（略）X

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 √中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新（略）

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家（略） □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

2022级（略）专业建筑构造、建筑施工技术

本人近2年（略）

√是 □否

本人近2年未（略）

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人（略）

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

参加市赛/校赛（略）

徐州市教学大赛一等奖

请确认以下情（略）（提交电子资料，如班（略））：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年（略）

□ 五年制前三年课程

□ 五年（略）

□ 三年制高职课程

□ 本科层（略）

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

√ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

液压与气动

参赛的教学内容名称2

高空作业平台液压基本回路的安装与调试

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

杜春艳

性别

女

民族

汉

教龄

17

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教（略）

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 √中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学（略）

□国家级教学名师 □省（略）

□国家级教学成果奖主持人 □省级（略）

承担（略）

液压与气动

本人近2（略）

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6626.html

参加市赛/校赛获奖情况

市一等奖

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交（略），如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本（略） √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位（略））

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年（略）

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

√ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

液压与气动

参赛的教学内容名称2

高空作（略）

课程总学时

56

参赛学时

16

授课班级人数

53

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

吴琼

性别

女

民族

汉

教龄

9

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 √中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 □本科 √硕士 □博士

身份

√在职教师 □企（略）

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

液压与气动

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才（略）

http://（略）cn/contents/794/6626.html

参加市赛/校赛获奖情况

市一等奖

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

√ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

液压与气动

参赛的教学内容（略）

高空作业平台液压基本回路的安装与调试

课程总学时

56

参赛学时

16

授课班级人数

53

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

肖扬

性别

男

民族

汉

教龄

17

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 □中级 √副高 □正高

职业资格

√高级技师 □高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

液压与气动

本人近2年未在（略）

√是 □否

本人近（略）

√是 □否

以上（略）年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6626.html

参加市赛/校赛获奖情况

市一等奖

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本（略） √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教（略）

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

√ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

液压与气动

参赛的教学内容名称2

高空作业平台液压基本回路的安装与调试

课程总学时

56

参赛学时

16

授课班级人数

53

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

姚成伟

性别

男

民族

汉

教龄

23

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 □中级 √副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教（略） □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

液压与气动

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近（略）

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6626.html

参加市赛/校赛获奖情况

市一等奖

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交（略），如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年（略）

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

√ 专业（略）

□ 公共（略）（不含思政课）

□ 专业（略）

□ 专业（略）

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：

原专业名称：

原专业代码：

原专业代码：

参赛（略）

电动汽车结构原理与检修

参赛内容名称2

新能源汽车充电系统检修

课程总学时

68学时

参赛学时

16学时

授课班级人数

36人

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

金桂芝

性别

女

民族

汉

教龄

24年

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教（略）

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 □中级 √副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新团队成员

□国（略） □省级教学名师

□国家级教学（略）□省级教学成（略）

承担（略）

汽车文化

本人近2年（略）

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信（略）误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人（略）

http://（略）cn/contents/794/6629.html

参加市赛（略）

市一等奖

请确认以（略）（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意（略））

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业（略）

√ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：

原专业名称：

原专业代码：

原专业代码：

参赛（略）

电动汽车结构原理与检修

参赛（略）

新能源（略）

课程总学时

68学时

参赛学时

16学时

授课班级人数

36人

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

王笑

性别

男

民族

汉

教龄

10年

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 √中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学（略） □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

电动汽车结构原理与检修

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6629.html

参加市赛/校赛（略）

市一等奖

请确认以下情（略）（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本（略） √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年（略）

□ 五年（略）

□ 五年（略）

□ 三年（略）

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

√ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：

原专业名称：

原专业代码：

原专业代码：

参赛课程名称

电动汽车结构原理与检修

参赛内容名称2

新能源汽车充电系统检修

课程总学时

68学时

参赛学时

16学时

授课班级人数

36人

学校（单位）全称

江苏省（略）

姓名

王震

性别

男

民族

汉

教龄

10年

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教（略）

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 √中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大（略） √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新团队成员

□国（略） □省级教学名师

□国家级教（略）□省级教学成（略）

承担教学任务4

驱动电（略）

本人近2（略）

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、（略）

√是 □否

保证参赛材料（略）

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6629.html

参加市赛/校赛获奖情况

市一等奖

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全（略）

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年（略）

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年（略）

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

√ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：

原专业名称：

原专业代码：

原专业代码：

参赛课程名称

电动汽车结构原理与检修

参赛内容名称2

新能源汽车充电系统检修

课程总学时

68学时

参赛学时

16学时

授课班级人数

36人

学校（单位）全称

江苏省铜山中（略）

姓名

徐艳丽

性别

女

民族

汉

教龄

16年

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 □中级 √副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创（略） □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学（略） □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

汽车机械基础

本人近2年（略）

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才（略）

http://（略）cn/contents/794/6629.html

参加市赛（略）

市一等奖

请确认（略）（提交电子资料，如班（略））：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本（略） √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

√ 专业课程一组

□ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

传感器应用实例

参赛内容名称2

传感器的综合应用——设施栽培的智能化改造

课程总学时

64

参赛学时

16

授课班级人数

19

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

丁笳峰

性别

男

民族

汉

教龄

2

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 √初级 □中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 □高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

高二Proteus电子线路、印刷版技能

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信（略）

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6627.html

参加市赛/校赛获奖情况

2023年市赛壹等奖、2024年市赛贰等奖

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全（略）

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

√ 专业课程一组

□ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业（略）

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

传感器应用实例

参赛内容名称2

传感器的综合应用——设施栽培的智能化改造

课程总学时

64

参赛学时

16

授课班级人数

19

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

刘强文

性别

男

民族

汉

教龄

28

身份证号码

（略）X

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 □中级 √副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教（略） □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

高三大数据处理入门、物联网应用技术

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6627.html

参加市赛/校赛获奖情况

2023年市赛（略）

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本（略） √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共（略）（不含思政课）

√ 专业课程一组

□ 专业（略）

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业（略）

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

传感器应用实例

参赛内容名称2

传感器的综合应（略）

课程总学时

64

参赛学时

16

授课班级人数

19

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

王红霞

性别

女

民族

汉

教龄

21

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 √中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业（略）

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创（略）

□国（略）□省（略）

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担（略）

高二电子线路、单片机技术

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年（略）

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人（略）

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6627.html

参加市赛/校赛获奖情况

2023年市赛壹等奖、2024年市赛贰等奖

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全（略）

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年（略）

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职（略）

□ 思政课程组

□ 公共（略）（不含思政课）

√ 专业课程一组

□ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业（略）

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

传感（略）

参赛内容名称2

传感器的综合应用——设施栽培的智能化改造

课程总学时

64

参赛学时

16

授课班级人数

19

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

庄武芹

性别

女

民族

汉

教龄

17

身份证号码

（略）X

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 √中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创（略）

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家（略） □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

高一电工基础（略）

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参（略）

√是 □否

同意比（略）

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6627.html

参加市赛/校赛获奖情况

202（略）

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签（略））

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年（略）

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

√ 专业（略）

□ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

前厅服务与管理

参赛内容名称2

客户档案建立

课程总学时

64

参赛学时

16

授课班级人数

32

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

刘渊

性别

男

民族

汉

教龄

26

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

□普通教师 □教（略）

√系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 □初级 □中级 √副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大（略） √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企（略）

□国家级（略） □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担（略）

前厅服务与管理、餐饮服务与管理、客房服务与管理

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资（略）实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才（略）

http://（略）cn/contents/794/6631.html

参加市赛/校赛获奖情况

徐州市一等奖

请确认以下情况（略）（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年制前三年课程

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

√ 专业（略）

□ 专业课程二组

□ 公共（略）（不含思政课）

□ 专业课程一组

□ 专业（略）

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

前厅服务与管理

参赛（略）

散客迎接服务礼仪

课程总学时

64

参赛学时

16

授课（略）

32

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

陶玉

性别

女

民族

汉

教龄

2

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教（略）

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 √初级 □中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 □高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新（略）

□国（略） □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担教学任务4

前厅服务与管理（略）

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6631.html

参加市赛/校赛获奖情况

徐州市一等奖

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛内容基本信息

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年（略）

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

√ 专业课程一组

□ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业（略）

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

前厅服务与管理

参赛内容名称2

制定散客个性化接待方案

课程总学时

64

参赛学时

16

授课班级人数

32

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

王娟娟

性别

女

民族

汉

教龄

3

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教研室负责人

□系（分院）负责人 □校领导

下载

职称

□未定级 √初级 □中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 □高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 □本科 √硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果奖主持人

承担（略）

客房服务与管理、前厅服务与管理

本人近2年未在（略）

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6631.html

参加市赛/校赛获奖情况

徐州（略）

请确认以下情况是否符合比赛要求并提供佐证材料（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本人参与教学 √全（略）

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：

参赛（略）

√ 中职组

□ 高职组

√ 三年制中职课程

□ 五年（略）

□ 五年制后两年课程

□ 三年制高职课程

□ 本科层次职业教育课程

□ 思政课程组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

√ 专业课程一组

□ 专业课程二组

□ 公共基础课程组（不含思政课）

□ 专业（略）

□ 专业课程二组

专业名称1：（略）

专业名称：

专业代码：（略）

专业代码：

原专业名称：（略）

原专业名称：

原专业代码：（略）

原专业代码：

参赛课程名称

前厅（略）

参赛内容名称2

客房销售技巧

课程总学时

64

参赛学时

16

授课班级人数

32

学校（单位）全称

江苏省铜山中等专业学校

姓名

朱琳

性别

女

民族

汉

教龄

4

身份证号码

（略）

联系电话

（略）

职务

√普通教师 □教（略）

□系（分院）负责人 □校领导

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职称

□未定级 √初级 □中级 □副高 □正高

职业资格

□高级技师 √高级职业技能等级证书

学历

□大专及以下 √本科 □硕士 □博士

身份

√在职教师 □企业兼职教师

□国家级教学创新团队成员 □省级教学创新团队成员

□国家级教学名师 □省级教学名师

□国家级教学成果奖主持人 □省级教学成果（略）

承担教学任务4

前厅服务（略）

本人近2年未在全国职业院校技能大赛教学能力比赛中获奖

√是 □否

本人近2年未在江苏省职业院校教学能力比赛中获一等奖

√是 □否

以上填报的参赛资格相关信息、个人信息、近2年获奖信息均真实无误

√是 □否

保证参赛材料无知识产权异议或其他法律纠纷

√是 □否

同意比赛组委会拥有对参赛材料进行公益性共享、展示的权利

√是 □否

专业人才培养方案网址

http://（略）cn/contents/794/6631.html

参加市赛/校（略）

徐州市一等奖

请确认（略）（提交电子资料，如班级花名册等）：

√专业备案 √实际招生 √课程开设 √本（略） √全体学生参与拍摄

个人签字

（所在单位签署意见并盖章）

日期：

（设区市教育局业务处室签署意见并盖章）

日期：