漳浦县人民政府关于漳浦县漆顺永劳务有限公司“12﹒26”一般高处坠落事故调查报告的批复

****管理局：

你局《关于呈报****“12﹒26”一般高处坠落事故调查报告的请示》（浦应急〔2024〕20号）收悉。经研究，现批复如下：

一、原则同意事故调查组对该起事故的原因分析、责任认定及处理意见。

二、各有关部门要依照法律、行政法规规定的权限和程序，认真落实事故调查报告中对相关责任单位和个人的处理意见，并把处理结果书****委员会办公室。

三、各有关单位要深刻吸取****“12﹒26”一般高处坠落事故调查的教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚持“安全第一、预防为主”，推动公共安全治理模式由事后处置向事前预防转型，排查生产安全事故隐患，消除监管盲区，确保各项整改措施落实到位，保障人民群众生命财产安全。

附件：****“12﹒26”一般高处坠落事故调查报告

****政府

2024年5月8日

附件

****“12﹒26”

一般高处坠落事故调查报告

****政府事故调查组

2024年4月26日

目 录

一、事故基本情况 5

（一）事故发生单位及相关单位概况基本情况 6

（二）相关合同签订情况 7

二、事故发生经过及应急救援情况 7

（一）事故发生经过 7

（二）人员伤亡和直接经济损失情况 8

三、事故原因分析 8

（一）直接原因分析 8

（二）间接原因分析 9

四、对有关单位及人员的处理建议 9

五、事故整改和防范措施10

****

“12﹒26”一般高处坠落事故调查报告

2023年12月26日，****员工高祖余，在**县绥安镇东门街一民房三楼楼顶安装光伏支架时不慎失稳，从三楼架子跌落至一楼楼顶水泥平台，经抢救无效死亡。

根据《中华人民**国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2023年12月29日，****办公室成立了****“12﹒26”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）,事故调查组由****任组长单位，****发改局、******局、****管理局、****监管局、****工会为成员，****纪委监委、****检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因，认定****“12﹒26”一般高处坠落事故是一起因****员工高祖余违章作业造成高处坠落的生产安全责任事故。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.****（以下简称“****公司”）,成立于2022年12月12日，统一社会信用代码为****0623MAC3YQHP0Q，法定代表人是鲍泳波，注册资本为200万人民币。详细地址为：**省**县旧镇镇旧城村富楼街87-2号;公司的经营范围为:一般项目:**能源技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；太阳能发电技术服务;工程和技术研究和试验发展；光伏发电设备租赁；建筑工程机械与设备租赁;节能管理服务；配电开关控制设备销售；太阳能热发电装备销售；光伏设备及元器件销售；建筑材料销售，电线、电缆经营;五金产品零售；劳务服务(不含劳务派遣)。(除依法须经批准的项目外，凭营业护照依法自主开展经营活动)许可项目:建设工程施工；发电业务、输电业务、供(配)电业务;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；道路货物运输(不含危险货物)。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

2.****（以下简称“****公司”）,成立于2023年8月21日的自****公司，地址：**省**县旧镇镇林美村高林227-2号;统一社会信用代码为****0623MACTB2BK48，法定代表人是李顺江，注册资本为10万人民币。企业的经营范围为:劳务服务(不含劳务派遣);装卸搬运;建筑用金属配件销售;建筑材料销售;金属制品销售;电子专用材料销售;太阳能发电技术服务;光伏设备及元器件销售;光伏发电设备租赁；机械电气设备销元器件销售;五金产品批发。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:建筑劳务分包。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

（二）相关合同签订情况

1.授权书：

******公司授权**中晟联****公司（**中晟联****公司****公司百分百控股股东）为光伏星户用光伏指定代理商。

2.承揽合同：

2023年8月27日，****公司****公司签订《承揽合同》，工程名称：户用光伏设备安装；施工地点：**县区域内。

****公司因光伏品牌授权，成为“****社区东门街189号”****公司。****因承揽关系，成为“****社区东门街189号”****公司。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年11月28日，****发改局审核通过“****社区东门街189号”光伏项目材料。2023年12月4日，****公司接收并受理用户申请。

2023年12月25日，****城管局工作人员在日常巡逻中，****社区东门街189号有工人正在搭建光伏设备，立即制止现场人员的操作，要求提供完审批手续后再作业。

2023年12月26日，****公司4名工作人员继续到现场安装光伏设备。高祖余身上虽绑安全绳，但另一端没有进行固定或锁扣。上午9时40分许,高祖余在安装光伏支架时失稳，从3楼架子上跌落到1楼楼顶水泥平台。

房屋租户张吉敏听到有人坠落后，当场拨打“120”，后高祖余被120****医院抢救，于当日11时许宣布死亡。

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人身亡，死者为高祖余，男，身份证号512********5272691，籍贯**，****公司的光伏设备安装工。

2.直接经济损失情况

目前，死者遗体已火化。直接经济损失有待进一步核查。

三、事故原因

（一）直接原因分析

高祖余自身安全意识淡薄，未取得高处作业证，违反安全操作规定[]，在未正确佩戴安全带的情况下，冒险安装光伏支架设备，从架子上失稳坠落致死，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.****公司未取得承装电力设施许可证就从事光伏设备安装工作[]，高处作业等特种作业人员未持证上岗[]，未开展作业人员安全生产教育和培训[]，督促员工正确佩戴和使用劳动防护用品[]。

2.****公司在明知安装光伏等电力设施需要取得承装电力设施许可证[]的情况下，仍将项目发包给未取得承装电力设****公司[]，发包后未对施工现场进行安全管理[]，未定期进行安全检查，及时发现并消除事故隐患。

四、对有关单位及人员的处理建议

（一）不予追究责任人员

1.高祖余（死者）：****公司劳务人员，自身安全意识淡薄，未取得高处作业资格证，在未正确系挂安全带等高空作业安全防护用品的情况下，违章冒险进行高处作业，对事故发生负有直接责任，鉴于高祖余已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）对事故有关单位及其主要负责人的行政处罚建议

1.****，未取得承装电力设施许可证就从事光伏设备安装工作，高处作业等特种作业人员未持证上岗，未开展作业人员安全生产教育和培训，督促员工正确佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任。建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一项[]规定，****公司依法处罚。

2.****，在明知安装光伏等电力设施需要取得承装电力设施许可证的情况下，仍将项目发包给未取得承装电力设****公司。发包后未对施工现场进行安全管理，未定期进行安全检查，及时发现并消除事故隐患，导致事故的发生，对事故的发生负有责任，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一项[]规定，****公司依法处罚。

五、事故整改和防范措施

（一）认真汲取事故教训

事故施工单位和项目单位应认真汲取事故教训，并举一反三，严格落实企业安全主体责任，做好安全生产管理工作。要严格审查发包工程施工单位的特种作业人员资格等资质条件；强化安全生产的统一协调、管理，特别是加强对高处作业等高危险作业的全过程现场安全管理；严格遵守有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，结合我县正要开展的安全生产治本攻坚三年行动，建立完善的隐患排查治理制度并落实自查自纠，坚决避免类似事故再次发生。

（二）强化属地部门安全监管

充分认清当前安全生产工作面临的严峻形势，牢固树立安全生产红线意识，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，切实履行行业监管和属地监管责任，严格落实国务院安全生产十五条硬措施的要求，严厉查处违法分包转包和挂靠资质行为。

发改局、工信局要结合本行业文件规范要求，按照职责指导相关能源行业加强安全生产管理，规范管理光伏安装类项目安全生产工作，防范类似事故再次发生。属地乡镇、城管局要加强对辖区各类光伏施工项目的巡查、检查，发现问题及时处理，查补监管漏洞和盲区，发现违章高处作业等事故隐患和安全生产违法违规行为，及时责令改正或报上级有关部门查处。

（三）加强从业人员教育培训

各生产经营单位应加强从业人员安全培训和教育，保证其具备必要的安全生产知识，提升从业员工的安全意识及辨识安全风险、排查隐患的能力，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，正确佩戴和使用劳动防护用品。特别是要求高处作业和特种作业人员必须经过专门的培训，保证持证上岗。