丽江市职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险信息公示

按照《****办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《中国银保****公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》(银保监发〔2021〕12号)、《****办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(云政办发〔2015〕81号)、《****办公厅关于印发**省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》(云政办函〔2015〕263号)、《**地区城镇职工基本医疗保险实施办法》(丽署发〔2000〕55号)、《**地区城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》(丽署发〔2001〕4号)、《****办公室关于印发的通知》(丽政办发〔2010〕66号)等文件相关规定,为进一步落实大病保险信息公开工作,充分保障广大参保人员的知情权,现将**市职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险招标及合同签订情况、保障对象、保障责任、服务内容、理赔流程、联系方式及运行情况向社会公开,接受社会监督,相关信息如下:

招标及合同签订情况:“2022年至2024年**市城镇职工大病补充医疗保险和城乡居民大病保险承办机构采购项目(二次)”招标编号:****,于2022年1月6日09时30分****交易中心公开招标,依法完成评标定标工作,确定****为中标人。

中标价:(1)职工大额医疗费用补助年度运行成本率控制在当年保费收入(当年参保人数×当年筹资标准)的7.06%,盈利率控制在当年保费收入(当年参保人数×当年筹资标准)的2.00%;(2)城乡居民大病保险年度运行成本率控制在当年保费收入(当年参保人数×当年筹资标准)的6.01%,盈利率控制在当年保费收入(当年参保人数×当年筹资标准)的2.00%。

服务期:自2022年1月1日零时起至2024年12月31日二十四时止,共3年。

服务地点:**市本级及四县一区医保经办机构。

合同签订:根据“2022年至2024年**市城镇职工大病补充医疗保险和城乡居民大病保险承办机构采购项目(二次)”招标编号:****采购结果,****保障局(甲方采购人)、****(乙方供应商)、******公司(丙方鉴证方)于2022年1月27日按照相关法律法规及招标要求签订了采购合同。

保障对象:**市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人即为职工大额医疗补助和城乡居民大病保险保障对象。

保险责任:(1)**市职工大额医疗费用补助参保人在医疗保障定点或认可的医药机构累计发生的超过本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分,并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的政策范围内医疗费用,职工大额医疗费用补助按90%支付。自2023年起职工大额医疗费用补助取消支付限额,上不封顶。

(2)城乡居民大病保险参保人在医疗保障定点或认可的医药机构所发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险报销后,政策范围内费用个人自付累计超过大病保险起付标准的部分纳入大病保险,实行分段保障,费用越高支付比例越高。

特困人员、低保对象、脱贫人口和监测对象,大病保险起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点。城乡居民大病保险取消支付限额,上不封顶。

(3)政策范围内医疗费用在《**市社会医疗保险实施办法》实施前按基本医疗保险目录执行,办法实施后****医疗保障局办公室关于印发《**省医疗保障待遇通用术语及结算规则(V1.0))》(云医保办〔2021〕56号)文件通知执行。

服务内容:按照政府采购结果,在采购人的监督管理下,派驻熟悉**市医保政策,具有医学类、计算机类、财务类专业人员为主的服务团队与市级、县(区)级医保经办机构合署办公。负责承办**市职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险业务,按照政府主管部门的要求及现行相关政策履行保险责任、提供保险服务。协助医保经办机构做好定点医药机构监管,对参保人发生的医疗费用真实性和合规性进行审核,对符合职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险报销范围的费用按照规定给予结算和理赔支付。

理赔流程:(1)定点结算,参保人在统筹区域内定点医药机构和省内、省外开通异地就医联网结算的定点医药机构就医,医疗终结后,参保人在定点医药机构办理出院手续时仅需支付个人负担的部分,属于职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险政策范围内赔付的费用,由承办机构向医保经办机构结算,医保经办机构按照结算结果支付给定点医药机构。

(2)零星报销,参保人到统筹区域以外就医的,未按照医保经办机构的相关规定办理异地就医相关手续,在未开通异地就医联网结算的定点医药机构就医的,由参保人自行全额垫付所发生的医疗费,医疗终结后,参保人凭相关材料向医保经办机构申请报销,属于职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险政策范围内赔付的费用先由承办机构审核后向医保经办机构结算,再由医保经办机构将基本医疗、职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险报销支付给参保人。在统筹区内因特殊原因垫付医疗费的参保人,其理赔流程按零星报销就医结算流程执行。

联系方式:参保人如有职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险相关信息需要咨询或投诉的,****保障局:0888-****080。

运行(收支结余)情况:

(注:1.超额结余=保费收入-盈利-运行成本-赔款支出+收回赔款;2.收回赔款是已正常支付的赔案因结算情况发生改变导致收回的赔款;3.2022年项目已由第三方审计机构完成审计,超额结余已返还医保基金财政专户,2023年项目暂未完成审计工作,待审计完成后按协议约定返还。)