色尼区教育局关于“11﹒13”意外安全事故的评估报告

根据《中华人民**国安全生产法》第八十六条“负责事****人民政府应当在批复事故调查报告一年内，组织有关部门对事故整改和防范措施进行评估”之规定，**区安委会对“11﹒13”意外安全事故进行事故评估工作，现报告如下：

一、事故基本情况

2023年11月13日15点09分，由**区****公司****小学建设项目突发高空坠落事件，该项目工人常某意外踩空导致高空坠落，经现场抢救无效死亡。事件发生后，**区委、区政府高度重视，依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）等有关法律法规，****政府批准，于2023年11月13日成立了“11﹒13”专班。****区委常委、副区长旺多，副区长黄廷光为组长，****管理局、区教育局、区住建局、色****公司作为成员单位。专班按照依法依规、实事求是的原则，通过现场取证、调阅相关法律依据，对有关人员进行调查询问、综合分析，查明了事件发生的经过、原因，认定该起事件的性质。

（一）事故发生单位概况

施工单位：**区****公司；统一社会信用代码：****2421MA6T1DJD2B；安全生产许可证编号：（藏）****；企业资质等级：施工总承包叁级；资质证书编号：D****05911；法定代表人：扎西**，身份证号：542********1030035；项目负责人：李有志，身份证号：513********7030014；项目负责人安全生产考核合格证书编号：藏**B（2020）****245；注册建造师资格证书编号：****1224；项目专职安全员：牙吉，身份证号：542********3050015；安全生产考核合格证书编号：藏** C3（2023）****503。

基本业务情况：2022年9月27日，**区****公司通过公开招投标的方式，****小学建设项目的施工方，并签订施工承包合同和安全管理协议。

暖棚玻璃安装项目承建方：**地区****公司，公司法人陈岸禹（男）身份证：511********1106354。

二、事件发生经过和事件救援情况

（一）事件发生经过

2023年11月13日15点09分，由**区****公司****小学建设项目突发意外，该项目工人常某（常**，男，513********1173612）在上一段工作面完工后，移到下一工作面时私自解掉安全带，致使意外踩空导致坠落。事件发生后，现场工作人员立即拨打120并报警。****中心医务人员现场抢救，该工人抢救无效死亡。****区委、区政府主要领导指示，**区分管副区长黄廷光第一时间赶赴现场，组织各相关职能部门主要负责人开展工作。在取得家属同意后，****民政局专用车****殡仪馆；11月13日晚上，死者工友、现场****公司工作人员****管理局，就当日情况做调查笔录。2023年11月21日，该事件赔偿协议已达成，家属携带骨灰离藏。

（二）应急救援情况

11月13日15时10分，现场工作人员到达现场后拨打120并报警。城投公司工作人员徐富强带领工地相关人员立即组织人员上前施救，同时启动事件应急预案，疏散现场围观人员、疏通现场救援道路，并将现场情况汇报扎西**董事长。15时19****中心医务人员到场，经现场抢救无效死亡。

三、事故伤亡人数和直接经济损失

（一）事件造成的人员伤亡情况

该起事件致1人死亡，死者常**，男，汉族，身份证：513********1173612，**省**大义乡人。

（二）直接经济损失

事件发生后，城投公司支付死者家属赔偿金共计133万元。

四、事件发生的直接原因和性质认定

专班通过现场侦查、调查询问，查明了事件发生的直接原因，初步认定了事件性质。

（一）事件原因分析

该项目工人常某在上一段工作面完工后移到下一工作面时私自解掉安全带，致使意外踩空导致坠落。

（二）事件直接原因

常某安全意识淡薄，工作时私自解掉安全带，致使意外踩空导致坠落，后经抢救无效死亡，是该起事件发生的直接原因。

（三）事件责任

1、**区****公司

****公司安全教育培训不到位，未按要求对员工进行安全生产教育培训，未针对员工的安全生产教育培训情况进行考核，致使工人私自解开安全带；****公司现场安全管理不到位，项目施工时，现场管理人员监督不到位。对该事故负有一定责任。

2、**地区****公司

一是**地区****公司对施工人员监督不到位，二是未安排安全人员对项目施工过程进行督导，****公司未在施工作业面下方搭脚手架或安装防坠网，对该事故负主要责任，****管理局对**地区****公司进行处罚。

3、**欣茂****公司

一是监理单位在发现部分施工人员在施工过程中未绑安全带时只给予口头警告（提醒），未要求施工人员立即停工整改。二是监理方在施工过程中监理不到位，负有一**全管理责任，对监理方进行约谈。

4、****住建局

****住建局作为项目建设主管部门，对施工现场监督管理不到位，****政府****住建局主要负责人进行约谈。

5、**市****

**市****作为该项目建设单位，对施工现场存在的问题只给予口头警告，未下达书面整改通知单。****政府主要领导对****进行约谈。

（四）事件性质

鉴于上述原因分析，根据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，专班认定，该起事件是由于常某安全意识淡薄、违规作业，**区****公司安全教育培训、隐患排查治理、现场安全管理不到位而导致的一起一般事故。

五、事件责任人处理情况

**区****公司：一是安全教育培训不到位，未严格按照相关要求对员工进行安全生产教育培训；二是现场管理安全管理不到位，对事件的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》规定，根据《中华人民**国安全生产法》第二十八条、第四十六条、第一百一十四条的规定，****管理局对**区****公司进行处罚。

处理结果：已处理，对**区****公司给予12万元罚款，对主要负责人扎西**进行约谈。公司加大对安全教育培训工作力度，上岗前做好岗前教育培训工作。下发停工整改责令书，由****安全生产许可证，在其整改完成后返还安全生产许可证。

**地区****公司：一是**地区****公司对施工人员监督不到位；二是未安排安全人员对项目施工过程进行督导；****公司未在施工作业面下方搭脚手架或安装防坠网，对该事故负主要责任，****管理局对**地区****公司进行处罚。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》规定，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）的规定，****管理局对**地区****公司进行处罚。

处理结果：已处理，****管理局对其负责人陈岸禹进行3万元处罚并进行约谈，要求其做好安全教育培训工作，做好防护设施设备。

****住建局：****住建局作为项目建设主管部门，对施工现场监督管理不到位，****政府****住建局主要负责人进行约谈。

处理结果：已处理，副****住建局主要负责人。

**市****：**市****作为该项目建设单位，对施工现场存在的问题只给予口头警告，未下达书面整改通知单。****政府主要领导对****进行约谈。

处理结果：已处理，政府****住建局主要负责人。

六、事件防范和整改措施落实情况

一是**区****公司认真吸取教训，举一反三，做好安全管理工作，严格落实安全生产管理制度和操作规程，强化一线安全管理监管力量，重点监管和监控关键岗位和关键作业环节，应避免作业人员以危险的方式作业。

二是**区****公司加强工人作业行为的管理和考核，树立“生命至上、安全第一”的思想，对已入职的工人素质和安全意识严格把关，并以此案例进行安全警示教育，加**全生产工作的宣传力度，以血淋淋的教训切实对工人内心产生触动，促使其抛弃侥幸心理，切实提高工人的风险观念、增强风险意识、和安全素质，从本质上杜绝工人的不安全行为，切实杜绝类似事件再次发生。

三是**区****公司要按要求开展对工人进行安全教育和培训，教育培训的内容要有针对性，教育培训的课时要符合要求，确保工人经安全教育培训合格后方可上岗作业。

七、事故评估结论

综上所述，****公司对事故调查报告提出的三项整改措施已全部落实整改到位，整改措施具有科学有效性和客观可行性，对事故责任单位及事故责任者的行政处罚和责任追究全部落实到位，本次评估工作符合《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定。