湖南捷西整体家居有限公司一期老厂房外部钢架遮阳棚施工项目“8﹒27”高处坠落事故调查报告

2024年8月27日下午12时35分，**市**区学士街道学士路****一期老厂房外部遮阳钢架棚施工项目，发生一起意外高坠事故，导致1人死亡，直接经济损失160万。

依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，****政府批准，****管理局局长为组长，****管理局、****建设局、****分局、****工会等为成员单位的事故调查组。****纪委监委介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改防范措施建议。

一、事故有关情况

（一）项目基本情况

****一期老厂房外部钢架遮阳棚施工项目由****投资建设、****公司负责施工，建设内容为搭建一个长19M、宽6M、高5~6M的遮阳钢架棚，棚顶为彩钢瓦。该项目于2024年8月2日由****、****公司双方签订钢结构合同，于2024年8月12日****公司进场施工，合同价格为7万元。

（二）事故相关单位情况

1. ****（以下简称“捷西家居”）。统一社会信用代码：914********662662B。法定代表人：佘光辉。经营范围：家具制造等。注册资本壹仟万元。住所：**市**区学士街道学士路371号。登记机关****管理局，成立日期为2010年12月31日，注册日期2024年4月17日。

2. ****公司（以下简称“悦凯建设”）。统一社会信用代码：****0103MA4PJXMJ6U。法定代表人：文德流。经营范围：建筑劳务分包、建设工程施工等。注册资本贰佰万元。住所：****区五金机电大市场C区9栋117号。登记机关为******管理局，注册日期2022年3月11日。

公司取得了建筑业企业资质证书，证书编号：****90880。资质类别及等级：施工劳务不分等级。发证机关为****建设局，发证日期为2021年8月5日，有效期至2023年8月24日（有效期已过期），根据《****建设局关于建筑业企业资质延续有关事项的通知》（长住建发〔2024〕71号）文件精神，企业该资质可以延期至2025年3月31日。

公司取得了安全生产许可证，编号：（湘）****。许可范围：建筑施工。发证机关为****建设厅，发证日期为2022年3月3日，有效期2021年11月29日到2024年11月28日。

公司任命吴明春为捷西家居钢结构遮阳棚项目负责人，其持有特种作业操作证书（编号T****221982****7637），作业类别为高处作业，复审日期为2027年7月14日，有效期至2030年7月14日，以及持有焊接与热切割作业特种作业操作证书，复审日期为2026年6月6日，有效期至2029年6月6日，****应急管理厅发证。

公司任命喻杰为捷西家居钢结构遮阳棚项目安全负责人，其持有****建设厅颁发的《建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》，证书编号为湘**C3（2022）****003951，有效期至2025年8月24日。

3. 3. ******公司（以下简称“雄舟劳务”）。统一社会信用代码：****0681MABYCBAR8G。法定代表人：苏志勇。经营范围：劳务派遣服务等。注册资本贰佰万元。住所：**省**市****社区四组。登记机关****管理局，注册日期2023年1月3日。

（三）项目合同签订情况

1. 捷西家居与悦凯建设提供了双方签订的《钢结构合同》****公司的公章，无合同编号），签订日期为2024年8月2日，合同总价为7万元包干结算。承包方式及内容为：包工不包料、包制作、生产运输、安装。合同工期为30个有效工作日。****签字人为佘光辉，****公司****公司项目负责人，由该公司实际负责人文毅授权签字）。合同第七条第二项“乙方责任”中的第3条规定：严格遵守安全操作规程，劳动保护等有关规定，严格遵守治安条例，做到文明施工，并对施工的可靠性、安全性负责。

2. 悦凯建设与雄舟劳务提供了双方签订的《劳务派遣协议书》****公司的公章，无合同编号），签订日期为2023年2月1日，协议期限为2年，由悦凯建设负责派遣员工的劳动报酬、社会保险、劳务派遣管理费等费用。派遣方式为根据悦凯建设的需要派遣，实际派遣人员为1人，即杨谦芳。

双方在合同第七条第二项中约定：甲方（悦凯建设）履行用工单位各项应尽义务，为派遣员工提供必须的劳动条件、劳动工龄和业务用品，提供符合国家规定的劳动安全卫生设施和必要的劳动防护用品，对员工进行有关劳动保护和安全生产的教育培训。

（四）安全管理协议签订情况

捷西家居提供了与悦凯建设签订的《安全管理协议》（未加盖单位公章，无合同编号），签订日期为2024年4月18日，捷西公司签字人为刘力，悦凯公司签字人为喻杰。协议第20条约定：贯彻“谁施工谁负责安全”的原则，承包单位发生重大事故后，双方应协力进行紧急抢救伤员和保护现场，乙方对自己员工的安全负责，对分承包商的安全负责并且告知分承包商甲方现场的危害所在。第22条约定：在作业现场，由于乙方违反上述协定，或安全技术措施不到位（又未与甲方主管部门主动联系），或发包给无资质的单位或个人，或现场监督管理不严，或违反甲方安全规定等，造成的人身、设备事故，乙方应承担全部的安全责任。双方均指定了安全管理人员。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年8月27日中午饭后，吴明春、吴明康、杨谦芳3人就开始到钢架棚顶作业（见图1），吴明春负责打固定钉，杨谦芳、吴明康两人负责抬彩钢瓦。12时30分许，正在作业过程中，突刮一阵大风吹起一块彩钢瓦（见图2），将杨谦芳掀倒在钢架棚的非承重处并致棚顶凹陷（见图3），杨谦芳从5M高的凹陷处直接坠落至地面（见图4）。

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图1：事故发生前人员所处位置图

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图2：刮风时掀起彩钢瓦的状态图

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图3：杨谦芳被彩钢瓦掀倒时的状态图

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图4：杨谦芳坠落后的状态图

（二）应急处置情况

2024年8月27日中午12时30分许，杨谦芳从遮阳棚钢架上坠落，现场施工人员吴明春立即拔打120，12时40分左右救护车到达事故现场并****医院进行抢救，8月27日13时左****医院抢救，8月27日23时43分许，****医院宣布抢救无效死亡。辖区相关单位于8月27日下午17时45分许接到紧急信息后，随即赶赴现场，了解情况，跟进了解事件及救治相关情况，并妥善安抚家属情绪。医院宣告杨谦芳死亡后，****公司、****公司、******公司等与死者家属妥善协商了善后相关事宜。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

该起坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

3名作业人员在高处作业时，在没有采取任何安全保护措施，作业人员既未系安全保护绳、未戴安全帽，也未在地面铺放安全气垫的情况下，仍然作业，因大风致使其中1名作业人员重心不稳，踩塌彩钢瓦后直接坠落在地。

（二）间接原因

****公司不遵守建筑施工高处作业技术规范，高处作业时没有安全管理人员进行现场管理。

（三）事故性质

本起事故是因****公司组织人员高处作业过程中无任何安全防护措施，作业现场安全管理缺失，没有落实《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中“施工前，应逐级进行安全技术教育及交底，落实所有安全技术措施和人身防护用品，未经落实时不得进行施工”的要求而发生的一般生产安全责任事故。

四、有关企业存在的主要问题

（一）****公司安全意识淡薄。在明知捷西钢架遮阳棚搭建工作是高处作业，也明知吴明康、杨谦芳2人未取得高处作业特种作业操作证的情况下，仍然让吴明康、杨谦芳2人上钢架棚进行高处作业。

（二）****公司高处作业现场安全管理不到位。捷西钢架棚项目从8月12日开始，至事发的8月27日，喻杰作为项目现场安全管理人员，对高处作业人员没有采取任何安全保护措施的行为只是口头说说，未加以制止。8月27日中午3名作业人员上钢架棚作业时，作业现场既没有安全管理人员，也没有安全保护和管理措施。公司现场负责人吴明春，公司对其的任命文书中明确要求其履行全面管理职责，但在施工作业过程中，其未认真全面履行管理职责，不仅没有制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，自己还带头不遵守高处作业技术规范、不佩戴劳动防护用品。

（三）****对现场安全管理协调不到位。钢架棚项目开始施工后，捷西家居的安全管理****公司不采取安全保护措施等不安全的行为进行口头劝说，没有采取有效措施加以制止。

五、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）对有关人员的处理建议

1. 吴明春：****公司捷西家居钢结构遮阳棚项目现场负责人，未履行《中华人民**国安全生产法》第二十五条第六项的规定，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定进行处罚。

2. 喻杰：****公司捷西家居钢结构遮阳棚项目安全负责人，未履行《中华人民**国安全生产法》第二十五条第六项的规定，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定进行处罚。

（二）对有关企业的处理建议

1. ****公司：因该公司违反《中华人民**国安全生产法》第三十条、第四十三条的规定，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定进行处罚。

2. ****：因该公司对两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动的安全管理协调不到建议由****对该公司进行警示约谈。

六、事故整改和防范措施建议

（一）施工单位要加大对高处作业现场的安全管理。****公司主要负责人及其安全管理人员要切实履行安全管理职责，开展好安全生产教育培训，加大对安全生产的投入。要切实加强对施工现场的安全管理，严格落实建筑施工高处作业相关技术规范及危险作业安排专人进行现场安全管理的规定，确保安全防护措施落实到位，不抱侥幸心理，切实做到没有安全防护措施不施工。

（二）要加强小散工程和零星作业的监管。建设行业主管部门要牵头针对小散工程和零星作业的安全生产尽快制定管理办法，将小散工程和零星作业分级分类，明确行业主管部门、属地街道（镇）的职责，督促小散工程和零星作业的建设单位落实主体责任，优化备案审批流程，加强现场安全监管，加大执法查处力度。

****社区要加强对小散工程项目的巡查。****社区要加强对辖区内小散工程项目的巡查，做好安全施工、文明施工的宣传督导，加强对施工单位的安全监管、安全管理人员在职在位等情况的检查，防范企业主体责任不落实，安全监管不到位。认真落实巡查要求和安全生产违法行为移送查处要求。