河北柴氏机械设备安装有限公司 “11.4”物体打击事故调查报告

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“11.4”物体打击事故调查报告

2024年11月4日下午16时许，****园区******公司“年产50万吨再生纸技改搬迁工程”建设项目工地喷砂除锈作业点，****职工在喷砂除锈作业过程中发生一起致1人死亡的物体打击事故。

事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，指派相关部门人员迅速赶到事故现场进行事故应急处置，县****管理局****宣传部、县总工会、县**局、县人社局、****管理局、县住建局、****管委会成立事故调查组，开展事故调查，查明事故原因,****纪委县监委对事故调查工作进行全程监督。根据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）, 事故调查组根据“四不放过”的原则，调查组经过现场勘验、调查取证、综合分析，现已查明事故原因，认定事故性质和责任，提出对相关责任单位和责任人员的处理意见和整改措施。

经调查组调查认定，****“11.4”物体打击事故是一起因违规作业造成的物体打击生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

******公司“年产50万吨再生纸技改搬迁工程”建设项目，施工许可证号：530********2010101****机关：****建设局）。******公司是******公司浆塔安装的承包单位，统一社会信用代码：913********2717305。******公司与****签订了《******公司浆塔安装承揽合同》(事故单位）,该公司成立于2016年8月15日，****公司（自然人独资），法定代表人：柴连*，注册资本：伍佰捌拾捌万元整。该公司持有：《营业执照》统一社会信用代码：****0607MA07UD8M3B；经营范围：造纸机械设备研发、加工、销售、安装；钢结构、钢铁制大型金属容器、不锈钢容器、管道制作、销售；机电设备销售、安装；钢结构安装工程，管道工程、管道及设备安装工程，机械设备安装工程施工。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方****公司住所：**市**区要庄乡王各庄村。

二、事故发生经过、应急救援处理及事故报告情况

（一）事故经过

事故发生经过：2024年11月4日下午16时许，****喷砂除锈工杨兴*配合叉车把卷好的弧度钢板吊起竖立在地面上（弧度钢板长4.3米、宽2米、厚0.025米，重量1.88吨），弧度钢板竖立好后杨兴*发现钢板不稳就用一块木方去垫（木方长约30厘米、宽5厘米、厚3厘米），在垫木方时竖立的钢板向弧度外倾倒压到杨兴*致其受伤。

（二）应急处置、善后处理情况

1.应急处置

****现场项目经理张*接到工友报告说喷砂除锈场地出事了，张*就跑过去查看情况，看到杨兴*侧着身子躺在地上，弧度钢板已被叉车抬起离开其身体。随即拨打了120急救电话，急救医生赶到现场，对杨兴堂实施抢救，经医护人员抢救后确认已无生命体征。随后张*拨打110电话报警。****医院出具了居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因：呼吸心跳骤停。

2.善后处理情况

事故直接经济损失:死亡人员赔偿费用****000.00元。死者杨兴*，男，汉族，55岁，**省**县芦岗乡马占村17号，身份证号：410********709****。死亡人员赔偿费用已支付，善后相关工作已完成。

3.事故报告情况

2024年11月4日下午17时15分，****管理局接县卫健局报：“11月4日下午16时许，****园区******公司“年产50万吨再生纸技改搬迁工程”建设项目工地钢板压倒一人致死”。接报后，****管理局立即组织相关工作人员赶赴事发现场，开展事故处置工作。经初步调查核实后，****县政府、****管理局。县政府领导要求，相关单位及时开展事故善后处置和事故调查工作。

三、事故原因及性质分析

（一）直接原因

****喷砂除锈工杨兴堂安全意识淡薄，未按照《喷砂防腐安全技术方案》的规定，违规使用木方支垫失稳的弧度钢板，弧度钢板倾倒压到其肩和胸部是导致此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.企业安全生产责任制落实不到位，作业现场安全管理不到位，喷砂除锈工违规处置失稳弧度钢板；

2.施工作业现场安全管理不到位，****公司制定的《喷砂防腐安全技术方案》作业；违规使用叉车竖立弧度钢板。叉车未注册登记，叉车驾驶员宋志*未取得叉车作业人员证。（县市场局核查情况）

（三）事故性质

经调查组调查认定，****“11.4”物体打击事故是一起因违规作业造成的物体打击生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.杨兴*（身份证号：410********709****）****喷砂除锈工违规使用木方支垫失稳的弧度钢板，弧度钢板倾倒压到其肩和胸部是导致此次事故的直接原因，对事故发生负有直接责任，鉴于此人已在事故中致死，不再追究其法律责任。

2.柴国*（身份证号码：410********306****）****法定代表人授权委托人，受委托负责******公司浆塔制作安装工程项目的相关事项。安全管理履职不到位，安全技术方案落实不到位，对此次事故的发生负有管理责任，根据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款之规定，****管理局依据法律法规对其进行行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

****安全生产责任制落实不到位，施工作业现场安全管理不到位，安全技术方案落实不到位，喷砂除锈工、叉车驾驶员违规作业，对此次事故负有管理责任。根据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款之规定，****管理局依据法律法规对****给予行政处罚。

五、事故发生单位安全生产监督管理情况

******公司“年产50万吨再生纸技改搬迁工程”建设项目工地，属县住建局行业监管，****管委会属地监管，企业履行主体责任。

2024年4月到10月，县住建局按照监管职责，分别到该建设项目工地开展执法安全检查2次，出具“施工安全监督抽查记录表”2份，下达“建设工程事故安全限期整改通知书”3份。

六、事故防范和整改措施建议

****区管委会要认真履行对******公司“年产50万吨再生纸技改搬迁工程”建设项目工地安全生产工作的属地监管工作职责，督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，认真开展施工现场安全隐患排查，认真落实建设工地安全管理规章制度、作业规范。并以此事故为教训开展警示教育，加强安全生产宣传培训，加强安全管理，避免类似事故的发生。

（二）项目建设业主方“******公司”严格按照相关规定落实项目建设主体安全生产责任制，加强对项目承建单位的安全管理，定期组织土建、非标件制作、设备安装等**单位的现场安全检查，消除安全隐患。召开安全警示教育会议，杜绝项目建设工地类似事故发生。

（三）****作为责任主体，要抓好以下几个方面的工作落实：

1.抓好规章制度和作业规范的学习贯彻。严格落实规章制度和作业规范，组织全体员工深入学习钢构非标件制作安装的规章制度和作业规范，提高员工做好安全生产工作的自觉性和主动性。

2.加强对作业现场隐患排查治理。立即整改事故现场存在的安全隐患，按照调查组检查作业现场隐患情况，认真整改隐患，完成复查验收。

3.切实抓好现场安全管理工作。持续规范安全秩序，做到从业必须讲安全、过程必须受控制、行为必须受约束；做到不安全不作业、采取有效的防范措施，确保设施设备正常注册报检、从业人员持证上岗、教育培训到位、应急处置准备充分，确保作业活动按作业规范组织开展。

4.开展事故警示教育，加强事故防范和控制。要对公司全体职工开展事故警示教育，防止类似事故的再次发生。

本次事故的防范和整****园区管委会督促******公司抓好落实，并将落实情况报县应急局。

****政府事故调查组

2024年12月12日