关于继续开展全国细菌耐药监测网临床微生物检测能力提升项目（培微万里行）活动的通知

**细菌耐药监测网成****实验室质量和能力自评表

实际得分填写说明：是（1）； 部分是（0.5）； 不是（0） ；不适用（不填写）；标黑检查条目分数x2

分数标准

实际得分

扣分原因

备注

人员

1

****实验室负责人具有医学及其相关专业或生物学本科及以上学历，从事微生物检验工作至少3年或具有医学及其相关专业专科学历，从事微生物检验工作至少5年

1

2

能够正确使用**细菌耐药监测信息系统完成数据上报工作

1

3

能应用统计软件对本院细菌耐药性监测数据进行分层分析

1

4

从事细菌检验人员应相对固定（至少固定2人）,且数量满足工作需要

1

实验室所拥有的设备按要求定期进行校准

5

生物安全柜

1

6

CO2培养箱

1

7

普通培养箱2台（包括温度可调培养箱）

1

8

冰箱

1

9

光学显微镜

1

10

细胞离心机

1

11

组织碾磨器具

1

12

血培养仪

1

13

细菌鉴定仪

1

14

药敏分析仪

1

15

其他

1

实验室设备性能验证

16

临床微生物培养、鉴定和药敏检测系统的性能验证参考行业标准WS/T807-2022进行，参考相应验证参数和可接受标准

1

17

形态学检查的性能验证包括革兰染色、抗酸染色、弱抗酸染色、墨汁染色、六胺银染色等，每项染色至少选择5株菌，包括不同染色性能和形态特征的菌株

2

18

培养基性能验证：每种类型使用2个标准菌株进行性能验证

2

19

全自动血培养系统性能验证：每类血培养瓶的验证菌株数均应至少5株

2

20

使用非配套血瓶时提供性能确认数据

2

21

手工、半自动和自动化鉴定系统性能验证：准确度验证至少30株临床菌株；精密度测试5个菌株(QC和/或临床菌株），重复检测3次

2

22

MALDI-TOF MS质谱鉴定性能验证：准确度验证常见病原菌至少30株，厌氧菌、苛养菌等每种至少10株；精密度验证选择10个菌株每天重复检测3次，连续3天

2

23

商品化药敏检测系统性能验证：每种药敏板至少测试30株临床菌株，完成准确度和精密度验证测试5个菌株(QC和/或临床菌株），重复检测3次

2

试剂和耗材验收、质控

24

手工试剂：如吲哚试剂、杆菌肽，奥普托辛，X、V、XV 因子纸片，手工染色剂，直接抗原检测试剂等需新批号及每一货次使用已知阳性和阴性（适用时）的质控进行验证

1

25

新批号及每一货次的药敏试验纸片和药敏培养基使用前以标准菌株进行验证

2

26

培养基外观良好（平滑、水分适宜、无污染、适当的颜色和厚度，试管培养基湿度适宜），新批号及每一货次的商品或自配培养基应检测相应的性能，包括无菌试验、生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时）、生化反应（适用时）等，应以质控菌株进行验证

1

27

自配试剂或培养基质控

1

28

实验室应遵循行业标准或指南编写标本采集和运送标准化操作程序供医务人员查阅

1

29

建立紧急检查程序，明确需要紧急处理的标本类型、检验项目、标本检验顺序。紧急检查标本包括（不限于）脑脊液，血培养阳性标本，来自手术室、重症监护室、急诊室的无菌部位标本

1

技术规范

30

标本采集和运送文件的实施

1

31

申请单信息除一般要求外，应标明标本来源和种类，必要时说明感染类型和/或目标微生物、抗菌药物使用信息

1

32

医务人员应记录标本采集时间，尽可能记录患者自采标本的采集时间

1

33

实验室接收的所有标本均应进行纸质或电子登记，记录接收时间和处理时间

1

34

实验室应制定不合格标本标准并遵照执行

1

35

组织标本细菌学检验前应先碾磨

1

36

所有体液（除外尿液和血液）和组织标本，感染导致的脓液、坏疽等培养标本均宜做革兰染色

1

37

疑似菌血症的成人患者，24 h 内不同部位至少采集2套，每套2瓶（需氧、厌氧各一瓶）

2

38

对血培养瓶血量进行监控

2

上个月或检查当日成人血量为8-10ml血培养瓶数/同期成人送检血培养瓶数：

痰细菌培养

39

应先涂片革兰染色镜检评估标本合格性

1

合格率（上个月或检查当日合格痰标本数/同期送检痰标本数）：

40

至少接种血平板和巧克力平板，血平板和巧克力平板均应置二氧化碳环境培养

1

尿细菌培养

41

常规进行定量培养（菌落计数），能分离、鉴定革兰阳性和/或革兰阴性细菌

1

脑脊液细菌培养

42

脑脊液培养标本立即处理，至少接种血平板和巧克力平板，能分离常见苛养菌

1

43

脑脊液细菌培养常规用细胞离心机进行离心、革兰染色

1

血培养

44

阳性血培养瓶根据直接涂片结果转种相应的培养基，血平板和巧克力平板应置二氧化碳环境培养

1

粪便培养

45

粪便标本接种培养基与报告内容一致

1

苛养菌分离（去除重复分离菌后）

46

肺炎链球菌不少于10株/年

2

47

流感嗜血杆菌不少于10株/年

2

以下试剂实验当日应做阴性和阳性质控

48

凝固酶

1

49

过氧化氢酶

1

50

氧化酶

1

51

β-内酰胺酶

1

52

诊断性抗血清试剂

1

53

不含内质控的直接抗原检测试剂，实验当日应检测阳性和阴性质控

1

药敏试验

54

遵循“**细菌耐药监测网技术方案”、优改计划、行业标准，以及制造商建议，制定常规药敏试验方法的标准化操作程序

1

55

制定常见非苛养菌药敏试验方案，****医院临床常用抗菌药物

1

56

制定苛养菌（嗜血杆菌、链球菌、奈瑟菌）药敏试验方案

1

57

药敏试验折点是否更新及时（可使用当年或前一年CLSI M100折点文件）

1

58

建立对于折点不覆盖药物的补充药敏试验方法

1

59

是否按照CARSS优改计划选择药敏试验补充方法

1

60

是否按照厂家要求及相关标准规范制定药敏试验质控方案

1

61

实验室应至少贮存以下标准菌株：大肠埃希菌ATCC25922、大肠埃希菌ATCC35218、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923（纸片法）、金黄色葡萄球菌ATCC29213（MIC法）、肺炎链球菌ATCC49619、粪肠球菌ATCC29212（MIC法）、流感嗜血杆菌ATCC49247或ATCC49766（质控方案）

2

62

实验室应保存标准菌株的来源、传代等记录，并有证据表明标准菌株性能满足要求

1

63

制定药敏试验质控失控处理程序

1

64

制**果报告和解释程序

1

65

制定特殊耐药性检测方法程序

1

66

制定少见药敏试验结果的处理步骤程序

1

67

每周使用标准菌株进行药敏试验质控。若检测频率低于每周1次，则每个检测日应进行质控

2

68

采用自动或半自动仪器检测MIC时，应按照制造商要求的质控方法和质控频率进行质控

1

69

MDRO的检测和报告程序

1

70

制**果报告和解释程序

1

71

检查至少10张报告，以CLSI M100,及药敏相关行标为依据，是否存在错误，以CLSI M100,及药敏相关行标为依据（如是否使用正确折点，注释是否规范正确，报告内容是否完整等）

2

结果报告

72

开展分级报告，如无菌体液、组织标本涂片或湿片镜检结果、快速鉴**果、药敏结果等

2

73

出现对患者处理具有重要意义的结果时，应立即通知临床医生或相关人员。如血培养阳性结果、脑脊液显微镜检查及培养阳性结果、法定传染病

1

74

危急值报告记录至少包括患者唯一标识、项目及危急值、报告时间、接听人姓名、报告人姓名

1

75

结果报告应与检验内容一致，如粪便沙门菌、志贺菌培养，报告为“未检出沙门菌、志贺菌”

1

76

药敏报告至少包含检测药物种类、抑菌圈直径或MIC值、结果解释、折点范围

1

77

脑脊液标本不报告口服类药物、一代和二代头孢菌素类、头霉素类、氟喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素、四环素类

1

78

非尿液标本不报告呋喃妥因，除非报告备注中说明

1

79

非脑脊液分离肺炎链球菌的青霉素和/或头孢**（头孢噻肟、头孢吡肟）按照非脑膜炎和脑膜炎折点报告

1

80

至少每年进行一次本机构耐药监测数据统计并将结果发布给临床及相关人员

1

菌种保存

81

实验室应保存质控菌株，包括标准菌株、经证实的其它来源菌株

1

82

菌种应有专人保管，保持其生物学特性及传代记录。菌种不****实验室，****实验室，应做详细记录

1

检验结果一致性

83

实验室应制定人员比对程序，规定由多名专业人员实施的手工检验项目的比对方法和判断标准并定期进行人员比对，显微镜检查、培养结果、抑菌圈或Etest测量、结果报告

1

检验结果准确性

84

实验室应参加能力验证或室间质量评价活动

1