定期体检类门诊慢性病鉴定服务项目竞争性磋商公告

服务内容及标准

1、建设门诊慢特病经办平台。投标人负责提供**门诊慢特病经办平台，平台应适应门诊慢特病认定流程、为门诊慢特病资格申报、体格检查、审核认定、基金费控审核、基金运行监测等，提供系统平台支持，并具有系统改造能力以适应经办政策及流程变化。

2、门诊慢特病经办平台对接。投标人需承诺在承办之日起两个月内通过专线方式实施门诊慢特病保险信息系统与基本医保系统对接，即时同步医保慢特病相关信息，并提供数据库或系统应用服务器间的对接方案。

3、组建门诊慢特病服务团队。投标人应组建不少于5人的的服务团队，设置不同岗位，包括日常运营岗、认定与控费管理岗、系统维护岗、数据分析岗。

（1）日常运营岗位负责组织门诊慢特病报名，解答参保人疑问，安排体检时间，****医院、体检专家、体检现场监督人员（总协调人、盲检人员、验血监管人员、验尿监管人员、眼科监管人员、彩超监管人员、查体监管人员），组织认定材料扫描，进行认定通过人员档案整理等工作；

（2）认定与控费管理岗负责组织申报审核，组织医疗专家进行线上资格认定，进行认**果答疑等工作，制定控费规则等工作；

（3）系统维护岗负责对经办系统进行维护与改造；

（4）数据分析岗负责定期对门诊慢特病基金支出情况进行系统分析。

4、组织门诊慢特病认定。根据采购人的要求，组织开展门诊慢特病中需统一组织认定及确认的病种认定工作，并确保达到预期效果。

（1）制定工作方案。制定工作方案，明确相关工作流程及配套**。

（2）组织资格申报。根据工作方案，发布申报通知，解答参保人问题，审核申报材料，发布审核结果等相关工作。

（3）组织体检。根据申报病种及对应体检项目安排体检时间，****医院开展体检工作，对体检全流程进行组织，在体检现场关键位置设置人员进行监督，确保体检认**果的真实性。

（4）申报材料电子化。收集整理申报及体检材料，进行电子化处理，上传门诊慢特病经办系统。

（5）组织专家审核。组织异地医学专家按照认定标准，对申报及体检材料进行线上多轮审核并给出认**论。

（6）档案整理。整理并退还认定不通过申请人的材料；打印“**省门诊慢特病病种待遇认定申请表”，对通过认定申请人的纸质档案进行归档整理。

（7）结果答疑。认**果公布后，指派工作人员到采购人指定地点进行认**果答疑以减少投诉量。

5、进行门诊慢特病基金控费审核。为提高医保基金使用效率，减少跑冒滴漏现象，按照采购人要求开展门诊慢特病医保基金费用审核工作。

（1）制定重点病种处方集。在采购人的指导监督下，根据医保目录、门诊慢特病政策及认定病种规范，组织医学专家团队，梳理制定糖尿病、高血压等重点病种处方集。

（2）开展控费审核。依托门诊慢特病经办平台，根据重点病种处方集，建立门诊慢病规则库（包括：反欺诈规则，政策约束规则，医学合理性规则等），结合医疗专家经验，****医疗机构门诊慢特病处方及重点人群进行费用审核，对医疗机构及相关人员进行管理，加强基金监管，减少欺诈行为。

6、数据分析。根据采购人要求，对认定人群、认定病种、定点医疗机构门诊慢特病费用、药品费用、疑点信息等情况进行汇总分析，并提供专项分析报告。协助采购人全面了解慢病基金运营情况及规律，及时发现并解决医保基金使用中的跑冒滴漏问题和不规范的医疗服务行为，保障基金合理使用。

7、运营服务。提供日常咨询、投诉接待、****医疗机构等工作。驻场采购人指定地点，解答参保人关于门诊慢特病政策、流程、认**果复议等问题。

详见采购文件第三章