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一、 *采购人名称: ****
二、 *履约供应商名称: ****
三、 *采购项目编号: ****
四、 *合同编号: ****5086
五、 *验收单位: ****
六、 *验收日期: 2025年2月24日
七、 *验收结果:
| 序号 | 服务内容 | 验收数量 | 验收金额(元) | 验收标准\规格型号\技术标准 | 验收结果 | 备注 |
| 1 | 本业 病历封面封底 | 600 | 360.0 | 本业\A4-231211 | 验收通过 | |
| 2 | 本业 常见慢性病健康教育及签约服务记录册 | 500 | 1000.0 | 本业\A5小册子2317 | 验收通过 | |
| 3 | 本业 医技科室申请报告单 | 50 | 150.0 | 本业\230907-7 | 验收通过 | |
| 4 | 本业 健康体测单 | 10 | 200.0 | 本业\230907-5 | 验收通过 | |
| 5 | 本业 老年人生活自理能力评估表 | 10 | 100.0 | 本业\230907-4 | 验收通过 | |
| 6 | 本业 老年人中医药健康管理服务记录 | 10 | 150.0 | 本业\230907-3 | 验收通过 | |
| 7 | 本业 疫苗接种知情同意书 | 10 | 1.2 | 本业\230907-2 | 验收通过 | |
| 8 | 本业 门诊住院登记本(二类) | 5 | 75.0 | 本业\230906-6 | 验收通过 | |
| 9 | 本业 住院病历单 | 10 | 50.0 | 本业\230906-4 | 验收通过 | |
| 10 | 本业 三大常规检验单 | 50 | 100.0 | 本业\230906-3 | 验收通过 | |
| 11 | 本业 住院许可证 | 50 | 100.0 | 本业\230906-2 | 验收通过 | |
| 12 | 本业 家庭医生签约服务协议书 | 500 | 500.0 | 本业\230906A4 | 验收通过 | |
| 13 | 【运费】 | 1 | 0.0 | 验收通过 |