酒泉市医疗保障局购买第三方专业机构协助开展2025年医保基金监管服务项目

****购买第三方专业机构协助

开展2025年医保基金监管服务项目采购公告

根据《****办公厅****委员会省公共**交易局关于进一步加强和规范市县公共**交易工作意见的通知》（甘政办发〔2018〕6号）、《****办公室印发的通知》(酒政办发〔2018〕301号)、《****办公室关于限额以下非必须招标工程项目发包方式的指导意见（试行）》（酒政办发〔2018〕324号）等文件要求，****受****的委托，对“****购买第三方专业机构协助开展2025年医保基金监管服务项目”以邀请方式进行采购，确定邀请国新****公司、******公司、******公司三家单位参与本项目竞价。现将相关事宜公告如下：

一、项目编号：****号

二、项目总预算金额：小写：￥350000.00元（大写：人民币叁拾伍万元整）

三、采购内容：对****购买第三方专业机构协助开展2025年医保基金监管服务项目进行采购，内容包括：

**市2025年度第三方专业机构协助开展医保基金监管服务（以下简称“监管服务”）以基金监督检查业务为核心，以切实加强医保基金监管工作，提升医保基金监管工作的科学化、专业化水平为目标，利用自身专业能力和创新信息技术手段建立服务平台，根据****要求开展大数据分析筛查和现场检查服务。

四、服务要求

以基金监督检查业务为核心，以切实加强医保基金监管工作，提升医保基金监管工作的科学化、专业化水平为目标，利用自身专业能力和创新信息技术手段建立服务平台，根据****要求开展大数据分析筛查和现场检查服务。

（一）服务团队组织架构

成立**市医保基金监管服务项目组，根据工作分工不同，下设监管领导组、专家指导组、服务队伍。

基金检查领导组（监管督查）：由****相关领导担任，负责对基金监管检查工作合规性、合法性、合理性及科学性进行监督。

专家指导组：由医院专家组成员组成，包括临床医学、药学、病案学专家、财会类专家，专家达到副主任医师、药师、技师及以上级别并具有医保检查经验，****公司筛查的疑似问题数据进行核查，提供专家支持。

****服务队伍：****中心、数据中心、技术中心资深成员组成，负责数据提取、数据分析、资料整理提交、整体协调，服务支持等工作。

（二）具体服务内容

1.医保数据常态化分析委托服务。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等有关要求，对全市定点医药机构医保结算数据，按季度进行大数据审核分析。通****医疗机构违规问题，****医保局做好医保基金常态化监管。每季度数据分析在下月20****医疗保障局。

2.自查自纠数据分析及数据清洗。****医保局及省医保局要求，结合《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》《****药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》等，对全市定点医药机构进行自查自纠数据提取及分析。****医保局反馈的异常数据进行数据清洗。

3.定点医药机构现场检查。按照年度基金监管重点工作安排，采取重点抽查、实地检查、询问回访、病历抽审、查看资料、数据分析等方法相结合的方式，****医保局对全市定点医药机构开展现场检查，检查数量为135家，****医疗机构35家，****卫生院、****中心50家，****药店50家，检查对象覆盖全市各县（市、区）。针对重点监管问题进行培训反馈，指导医药机构做好规范及整改。

4.现场检查和病历抽审主要内容包括

A.****医疗机构的检查，包括医保内控管理情况，财务管理情况，**统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。一是重点查处分解收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗、低标准入院、分解住院、费用转移到门诊及病种编码异常、高套分值等违规行为。二是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，查处违法违规使用医保基金的行为。三是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗、精神类等重点检查的领域，重点检查以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。四是检查《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、第四十条所列相****医疗机构自查自纠情况。

B.****药店的检查，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条第二款、第十四条、第十五条、第十六条、第十八条、第十九条、第二十条及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》****保障局令第3号）义务性、禁止性和程序性规定相关条款规定，****药店违法违规行为和自查自纠情况。主要检查方面：一是串换药品，将非医保药品或其他商品串换成医保药品销售，或者向持卡人刷卡销售日用品、保健品等物品。二是伪造处方或无处方药品销售，违规开具处方销售药品，或超医保支付限定药品销售。三是将医保结算设备改变使用场地，****药店进行医保费用结算。四是明知购药人所持系冒用他人的或伪造、变造的医保卡，仍向其刷卡售药。五是与持卡人勾结采取现金兑换医保卡内金额的手段骗取医疗保障基金。六是以返利促销为手段，套取基本医疗保障基金。七是采用空刷、刷卡后现金退付等手段套取医保基金，或者为持卡人刷卡套现提供便利。八是“男女不分”“老少不分”违规销售药品并进行医保报销的。九是纳入慢****药店慢病治疗药品不按协议规定执行，超量取药、超医保限定适应症（条件）用药等违规行为。十是药品追溯码重复。十一是其他骗取医疗保障基金支出的行为。

C.病历抽审数量按以下标准完成：****医疗机构抽审不低于500份/家，****医疗机构抽审不低于300份/家，****医疗机构抽审不低于100份/家，民营医疗机构抽审不低于200份/家。

5.现场检查的同时开展医保基金使用违法违规问题和DIP付费改革下医保基金监管工作等内容的集中培训。同时，完成陈述申辩和定性定量等复审工作，完成飞行检查与智能监管子系统重合违规数据筛查剔除工作。检查工作结束后，完成飞行检查整体工作报告和DIP付费改革下医保基金监管的工作建议。

6.****医保局对异常结算数据数量较大的和未认真****医疗机构开展“四不两直”随机抽查。

7.协助抽查和指导各县（市、区）医保经办工作质量，对经办机构内审制度、基金稽核制度、履约检查情况、相关医保待遇办理及医保费用的支付、缴费、参保等方面进行综合检查。

8.****医保局查处协议期内投诉举报问题线索。

（三）服务方式

1.基础数据服务。应用相关技术手段提高医疗基础数据质量，完成定点医药机构就诊明细数据的提取及标准化工作，以使定点医药机构上传的数据明细度和维度能达到全面监管的要求。

2.基金监管大数据分析服务。全面提取2025年度定点医药机构基础数据按季度开展医保审核大数据分析工作，不定期开展自查自纠数据分析和上级医保部门下发异常结算数据的清洗，从医学药学的维度，对医保大数据进行全面深入的分析和挖掘。对医保基金的使用中出现的不规范情况进行数据挖掘和宏观及微观的数据分析。帮助医保基金管理者全面、深入地了解医保基金管理现状，并能够为医保管理政策制定者提供政策调整的数据依据。

3.现场核查服务。根据大数据分析结果及基础数据质量，****医保局****医院的检查方向及检查内容。总体服务包括确定审核规则、医学专家团队组建、现场监管检查、汇总检查结果等环节。****保障局打击欺诈骗保飞行检查工作需求，****医保局要求进行组织和分工，****保障局开展**市医疗保障基金使用情况现场检查工作。

4.疑点问题专家论证服务。当与定点医药机构之间出现涉及违规单据的临床争议，经过多次沟通反馈，双方无法达成一致意见的，可在医保局的协助下发起专家评审，最终形成确认金额。

5.核查分析报告及检查资料整理服务。根据检查结果对检查当中发现的问题，需要留存底稿证据，并要求当事人及单位负责人按照执法文书要求在相关执法文书上签字认可。对证据充分的问题，分类汇总结果金额。对于检查范围受限或者其他被检查单位不配合的原因，造成无法得到确切金额的检查事项，属于检查结果的保留意见，要详细描述情形，并评价其可能产生的影响。检查结束后，****医保局要求撰写检查报告。检查报告的内容包括：检查过程、发现问题、相关证据、检查结论和处理建议等。检查组一般应当在检查结束后5个工作日内将检查报告、检查记录、相关证据材料等报送组织实****保障部门。

（四）服务人员要求

1.配备不少于4名副高级及以上的医药卫生专业人员、2名信息专业人员、1名资料整理人员、1名协调人员等专业人员，组成第三方服务团队。

2.医药卫生专业人员要具有医学、药学、护理学等医学类副高级及以上专业技术职称，需提供相关职称证书复印件并加盖投标人公章。

3.信息技术人员要具备下列条件：

（1）具备丰富的信息技术工作经验及完善信息技术技能，熟悉各类医**点机构系统，可熟练操作Oracle、DB2、MySQL、SQLServer 等数据库。

（2）具备大数据分析工作能力。

（3）熟悉各类医**点机构医保工作流程及**省及**市的医保政策。

（4）具备医保基金飞行检查或医保基金第三方监管服务经验。

（5）道德良好，近3年来在工作中未受到有关部门的处理处罚。

五、服务期限

本项目涉及2025年1月1日至2025年12月31日，全市医保基金使用时段。“监管服务”于2026年2月28日前完成全部工作。

六：评标办法：最低价中标法。

七、投标人资格要求：1.投标人必须具有独立法人资格，须提供具有合法有效的企业工商营业执照、税务登记证、组织机构代码证或“三证合一”（经营范围须包含业务与本项目相关内容）；

2.投标人具备履行合同所必须的设备和专业技术能力；

3.投标人提供法定代表人身份证明（若有委托人时需同时提供法定代表人授权委托书）（格式详见附件1）;

4.投标人需提供响应采购公告内容的承诺（格式详见附件2）。

注：（1）以上资格要求文件加盖供应商公章以扫描件形式（PDF格式）上传****交易中心网阳光招标采购平台,供应商提交的以上所有证明文件及材料必须清晰、准确、真实，按要求进行上传。逾期未上传或上传不合格的企业将被拒绝。

（2）供应商要为自己上传资料的真伪性负责，并接受社会监督。

八、上传资质证明文件截止时间及竞价截止时间：标书代写

登****交易中心网（http://www.****.cn/）阳光招标采购平台自行报价。

上传资质证明文件截止时间：2025年03月12日17时30分前，逾期不予受理。标书代写

竞价开始时间：2025年03月12日17时31分。

竞价截止时间：2025年03月13日12时00分。标书代写

九、报价要求

1.投标人报价包含**市医疗保障基金“监管服务”费用，以及为完成上述服务的措施等与采购活动有关的一切费用。

2.采购人不接受任何选择价，每项报价只能有一个价格。

3.投标人对投标项目的服务报价，应报出最具有竞争力的价格。投标人在完成平台报价后，将营业执照（证书）复印件、法定代表人身份证明和法定代表人授权委托书、承诺书等资格证明资料和报价明细表（一式两份）签字、盖章后，****公司。

4.本项目的采购代理服务费为￥2000.00，采购代理费由成交人支付。

十、付款方式

项目合同签订时另行约定，按照合同约定方式进行付款。

十一、联系方式

采购人：****

联系人：李雪峰

联系电话：0937-****398

地 址：**市**区新****东路5号

代理机构：****

联系人：王明燕

联系电话：139****5566

地 址：**省**市**区**街道**路28-6-1

注：投标人主动登录**市公共**交易网阳光招标采购平台，以便及时了解相关信息。如因未主动登录网站获取相关信息，而对其产生的不利因素由投标人自行承担。

2025年03月11日