慈湖高新区马鞍山长江港口有限公司“12﹒31” 一般物体打击事故调查报告

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2024年12月31日21时14分许，慈湖高新区马****公司北港区发生一起一般物体打击事故，造成1名作业人员死亡。

事故发生后，****管委会主要领导高度重视，要求科学有效处置，查明事故原因，举一反三，扎实有效整改。****管委会分管领导和区应急管理、高新**、市港航****服务中心等部门第一时间赶赴事故现场，开展事故救援和善后处置工作。

根据《中华人民**国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《**省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等法律法规以及《****政府****园区下放权限的通知》（马政秘〔2020〕7号）要求，****管委会****管理局为组长单位，****管理局****管理局）为副组长单位，区纪检监察工委、区总工会、****分局、市港航****服务中心、******局****派出所为成员单位的慈湖高新**马****公司“12﹒31”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，****检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证及科学分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见以及事故防范和整改措施建议。

经调查认定，马****公司“12﹒31”一般物体打击事故是一起因作业人员违规操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

马****公司（****公司）成立于2007年6月7日，注册地位于****开发区海螺大道188号，总经理为李某荣。经营范围包括码头及其他**设施服务；为船舶提供码头等设施、货物装卸、仓储服务；在港区内提供货物装卸、仓储、物流服务；集装箱装卸、堆放、拆拼箱、船舶**服务；为船舶提供岸电、淡水供应服务；**设施、设备和**机械的租赁、维修服务。统一社会信用代码为913********913749B。

****公司现有职工160人，设有资产财务部、综合管理部、安全环保部、商务生产部、后勤管理部和设备部。公司使用派遣员工49人，分别是**省****公司派遣员工26人、**市****公司派遣员工23人。

****公司北港区共有6个门机码头、11个货场、1个外贸堆场、1个中转库（如图1所示），事故发生地在2号门机码头处（自西南向东北方向的第二台门机）。

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图 1 事故企业平面布置图

****公司编制有《圆钢类货物作业安全操作规程》，操作规程分为卸车落场、装车、短倒运输、装卸船四个步骤。

（二）事故发生单位安全管理情况

****公司生产任务由商务生产部承担，下设门机班组、行车班组、调度员班组、理货员班组和装卸工班组。

企业现场安全管理由安全环保部和调度员共同负责。其中安全环保部负责每周三对当班人员开展安全警示教育及操作规程培训、白班工作时间对作业现场进行安全巡查；调度员持有安全生产知识和管理能力培训合格证书，为兼职安全管理人员，负责部署班前会、安排各班组生产任务、指挥船舶入港和作业现场安全管理等工作。

2号门机型号为MQZ4030，特种设备登记证号：起71皖E00041（18），定期检验报告编号：EQD4710-2412-B3782，额定起重量40吨，额定起重力矩1200t﹒m，运行速度26m/min。检验合格证在有效期内，2号门机当班操作工孙某成持有合格的《特种设备作业人员证》。

（三）事故现场勘查情况

事****公司北港区2号门机码头旁停靠的华盛2188号货船船舱中段，事发时船舱内正在进行第三层圆钢装船作业。圆钢单只重约12吨，钢铁材质，钢种为SA335P91TYPE2。

（四）事故相关部门当班组织情况

张某春2024年8月7日与**省****公司签订劳动合同，****公司商务生产部从事货物装卸工作。商务生产部共有三个班组，采取三班两运转模式。装卸班长张某春负责安排装卸班人员分工，事故当晚安排自己在华盛2188号船舱内指挥门机吊运圆钢并进行堆放。装卸班员工纪某云、万某喜在2号门机码头岸上负责给圆钢套门机挂钩，装卸班组其他人员（疏某生、李某久、董某良、邓某亮）在钢材堆场与冷卷仓库作业。门机班2号码头当班人员为孙某成，负责门机吊运工作。

（五）事故发生经过

2024年12月31日晚19时5分，调度员周某与当班装卸组组长张某春前往码头查看华盛2188号上已装卸货物情况，当时船舱内已有前班组装船的7根圆钢，靠船内档平行船身摆放。19时6分，门机工孙某成爬上门机进行工作前准备。19时12分，张某春通过码头通道进入了华盛2188号船舱，对船内货物进行清点。19时14分，当班第一批圆钢抵达码头，万某喜和纪某云为圆钢安装门机吊钩，随后孙某成驾驶门机将圆钢吊运至船舱，张某春指挥门机堆放圆钢，塞上三角木后拆除门机吊钩，班组正式开始当班作业。张某春在船舱内指挥将圆钢呈“井”字形堆叠至三层。20时58分，张某春在第二层圆钢南端和内档之间的空隙处放置了第三层的首根圆钢（造成物体打击事故的圆钢），当时张某春并没有给圆钢两端塞三角木。21时11分，张某春指挥门机在第三层外档处摆放了第三层的第二根圆钢，21时14分张某春指挥门机起吊三根圆钢摆放在了第三层外档圆钢旁（张某春身处在该次吊装圆钢的南侧），船体受力后发生倾斜（外档低、内档高），位于内档的圆钢向外档方向滚动（由南向北滚动），张某春处于圆钢滚动方向。

张某春发现圆钢向自己滚来时，急忙向圆钢滚动方向相反方向扑倒，意欲通过扑倒动作实现跨越滚动的圆钢。因动作时机不当，张某春扑倒时圆钢滚至其胸口位置，其身体重心仍在圆钢滚动方向，导致张某春被圆钢推倒在滚动方向，遭受圆钢挤压受伤，经抢救无效身亡。

图 2 事故现场监控视频截图（部分）

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死亡人员为张某春，男，59岁，**省**市**区人，身份证号码：340505***********4。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，本次事故共造成直接经济损失195万元。

（七）天气情况

****气象局监测，12月31日**市慈湖闸站点未检测到降水天气，气温1.2~5.1℃，偏**一级。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年12月31日21时31分，****公司总经理李某荣接到事故报告；22时5分，****管理局主要负责人接报；22时15分，****管委会领导接报，****管理局和市委、市政府。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，万某喜与纪某云第一时间呼叫了调度员周某，周某到达事故现场后立刻安排胡某拨打120电话并向安全环保部部长崔某木汇报情况。21时17分孙某成驾驶门机将挤压张某春的圆钢移开。21时19分崔某木接到胡某电话后安排其立刻通知商务生产部部长杨某，随后自己将事故情况报告了副总经理唐某清和总经理李某荣。杨某接到胡某电话后将事故情况通知了一鸣劳务负责人王某民、商务生产部副部长汪某国和副总经理胡某文。21时24分调度员周某找来运送担架的吊篮。21时32分救护车到达事故现场。孙某成驾驶门机将吊篮和担架运进了船舱，纪某云、李某久和疏某生三人将张某春抬入吊篮内的担架，将张某春送上救护车送往****医院抢救。李某荣赶到事故地点后将事****区管委会、****管理局、****服务中心进行报告。

（三）医疗救治和善后情况

****医院时已无明显生命体征，经医院抢救仍未恢复生命体征。当日23时5分，医院宣布张某春抢救无效死亡。

2025年1月6日张某春家属签字认同善后方案，事故善后工作结束。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，****管委会立即组织开展应急处置工作，****管理局、****管理局****管理局）、市港航****服务中心、****分局****派出所、****分局等部门响应迅速，各部门之间信息沟通顺畅，较好的做到事故现场管理及舆情管控工作，妥善处理事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属，履行了各部门职责。

三、事故技术原因分析

（一）事故直接原因

经调查认定，该起事故的直****公司装卸班组组长张某春安全意识淡薄，违反货物装卸作业规程，未对圆钢进行固定导致事故发生，因躲避行为不当造成自身伤亡的严重事故后果。

（二）事故间接原因

****公司夜间作业安全管理不到位，未及时发现、制止装卸人员的违规操作，对从业人员的安全教育培训考核不到位，未安排人员对吊装作业进行全过程安全管理。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

1.张某春，男，群众，**省****公司员工，2024年8月7日****公司任职装卸班组组长。张某春安全意识淡薄，违规操作、违规指挥，应急处置不当。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）事故有关责任人和责任单位的行政处罚建议

1.李某荣，****公司总经理，公司安全生产第一责任人。对公司安全生产工作领导不力，对事故的发生负有领导责任。建议按照《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其进行行政处罚。

2.****公司，对事故发生负有责任。建议按照《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定对其进行行政处罚。

五、事故整改和防范措施

（一）强化企业主体责任落实

****公司要深刻汲取事故教训，切实做到举一反三，进一步强化风险意识和责任落实，统筹发展和安全，严格落实企业安全生产主体责任，进一步建立健全安全生产管理制度、安全操作规程，组织建立并落实好安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

（二）狠抓码头作业管理

事故发生在船舱内、且是夜间生产期间，说明受夜间照明、船体浮动、人员违章操作等多种因素影响，船舶装卸作业固有风险较高。****公司要以“一失万无”的底线思维，严格对照《**钢材装卸作业安全技术要求》（JT/T245-2011），完善操作规程并全员培训考核合格，切实提升人员操作处置技能。严格督促作业人员遵守各项规章制度和安全操作规程，进一步强化夜间作业现场安全管理。