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关于开展新增基本医疗保险门诊慢性病定点
零售药店遴选工作的公告
为进一步加强**区基本医疗保险门****药店管理,方便参保群众购药,根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》****保障局令第3号)、《****保障局关于进一步加强基本医疗保险门诊慢性病定点医药机构准入管理的通知》(绵医保规〔2022〕3 号)等文件规定,结合我区实际,现将**区基本医疗保险门****药店遴选工作有关事项公告如下。
一、申请范围
符合遴选条件且位于**市**行政区域****药店。
二、遴选条件
(****药店资格满三年,申请前三年内的经营活动中没有违法违规行为及记录。
(二)应配备执业药师 2人,营业时间至少有1名执业药师在岗。
(三)营业场所内安装高清摄像头实现营业面积“无死角”监控,划卡结算处视频监控应正对结算电脑屏幕,能够清楚显示屏幕上划卡结算信息。完整视频资料保留至少6 个月备查。
(四)营业面积**主**范围内不低于120 ㎡、乡镇不低于 60 ㎡。
(五)药品种类(同药品相同品规视为****药店不少于 1500 种、乡镇药店不少于1000 种。
(六)在售药品应包含**市目前认定的所有慢性病病种所对应的常见治疗药品,每个病种对应药品(特殊病种的管控药品除外)不少于 3 种,其中糖尿病和高血压对应的药品分别不少于10 种。
三、需提交的资料
(一)《**市**区基本医疗保险门****药店申请表》(附件 1)。
(二)《营业执照(正副本)》原件及复印件、《药品经营许可证(正副本)》原件及复印件。
(三)法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证原件及复印件。
(四)执业药师资格证书、执业药师注册证的原件及复印件,所属单位社保(含医保)缴费证明和有效劳动合同复印件。
(五)申请前三年内的经营活动中没有违法违规行为及记录相关资料。
(六)医疗保障定点服务协议原件及复印件(首尾页)或基本医**点资格相关资料。
(七)营业用房房产证原件及复印件和房屋租赁合同的原件及复印件(如营业用房为自有房产,仅需提供房产证复印件)。
(八)在售药品种类和慢病药品统计表。
以上提交资料原件在受理时核对无误后返还,复印件需注明“复印件与原件一致”签字盖章。申请药店对所提交资料实质内容的真实性负责,如出现弄虚作假或隐瞒有关情况的,由申报单位承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任,****药店的申请资格。
四、申请时间和受理地点
申请时间:公告之日起至 2025年4 月30 日。
受理地点:****事务中心医疗救****服务中心905 室)。
受理人: 黄斌 严波 联系电话:0816-****771
五、遴选方式及流程
(一)遴选方式
****中心采取书面和现场评估结合方式进行。
(二)遴选流程
1.书面评估。对申请基本医疗保险门****药店的基本条件及申请材料进行核实。申请材料不真实的不予受理;申请材料不齐全的,一次性告知所欠缺资料,于5 日内补齐,逾期未补齐的,视为自动放弃申请。
2.现场评估。采取基本条件评定与综合指标评分方式进行综合评估。基本条件任何一项不符合直接评定为不通过,基本条件符合的,进入综合指标评估。评估结果报区医保行政部门按照**区门****药店总控数量择优确定。
3.评估结果公示。对评估符合基本医疗保险门诊****药店将在**市**区政务网进行公示,公示期为5个工作日。公示期间有相关投诉举报且有证据证明不符合定点条件的,不予定点。
4.签订服务协议。经公****药店****中心备案后,****事务中心在平等沟通、双方自愿的基础上签订《**市**区基本医疗保险门****药店服务补充协议》。
六、其他事项
(一)申报单位应如实提供、填报相关信息,遴选工作中如出现与申报内容不符的情况,视为提供虚假材料,按有关规定处理。
(二)此次报名采取现场申请的方式,不收取报名机构任何费用,申请资料不接受邮寄、传真等其它报名方式。
(三)请在规定时间内提交申请材料,逾期不予受理。
(****纪委监委驻区医卫健局纪检监察组全程监督。
附件:**市**区基本医疗保险门****药店申请表
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2025年3月24日
附件
**市**区基本医疗保险门****药店申请表
| ****药店 名称 |
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| 社会统一信用代码 |
药品经营 许可证号 |
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| 经营地址 |
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| 企业负责人 |
姓名 |
联系电话 |
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| 身份证号 |
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| 实际控制人 |
姓名 |
联系电话 |
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| 身份证号 |
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| 法定代表人 |
姓名 |
是否独立法人 |
是□ 否□ |
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| 身份证号 |
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| 医保管理工作负责人 |
联系电话 |
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| 取得定点零售 药店资格时间 |
药品种类数量(同药品相同品规视为一种) |
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| 申请前三年内 的经营活动中 有违法违规行 为及记录 |
有□ 无□ |
营业场所内安装高清摄像头实现营业面积“无死角”监控,完整视频资料保留至少6个月 |
是□ 否□ |
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| 药店独立营业 用房面积 |
平方米 |
执业药师数量 |
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| 药 师 配 置 情 况 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
技术资格 |
发证日期 |
证书编号 |
注册地 |
劳动合同有效时限 |
| 申请承诺书 |
本单位自愿申请承担**市基本医疗保险门诊慢性病管理药品供药服务,并严格遵守基本医疗保险有关管理规定,对所提交资料实质内容的真实性负责,如有提供虚假资料,本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 法定代表人(负责人): 申请药店(单位公章) 年 月 日 |
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| 联系人 |
联系电话 |
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