玉龙鸣音四川森希建筑工程有限公司“12﹒29”一般物体打击事故调查报告

2024年12月29日9时50分许，玉龙县鸣音镇**村**华电**72MW复合型光伏项目三标段发生一起物体打击事故，造成1人死亡1人受伤。直接经济损失人民币116万元。****委员会办公室于2024年12月31日对该起事故挂牌督办。

接到报告后，玉龙县委、****政府高度重视，立即启动《玉龙县生产安全事故应急救援预案》，并要求玉龙县鸣音镇及各县直有关单位全力以赴、组织力量，妥当开展应急救援及善后处理工作。

按照《中华人民**国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民**国国务院令第493号）的规定，2024年12月30日，****人民政府****政府常务副县长任组长，****管理局局长为副组长，县纪委监委、县**局、****检察院、县总工会、****管理局派员参加的玉龙县鸣音“12﹒29”事故调查组（以下简称“调查组”）。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、查阅资料、综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和事故直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。

经调查认定，******公司“12﹒29”物体打击事故是一起因施工单位在坡地敷设电缆时，未按照国家标准设置可靠的制动措施，导致电缆下滑失控造成的一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位

******公司，成立于2021年3月8日，登记机****行政审批局；统一社会信用代码：****1602MA********；类型：****公司；法定代表人：易凡；住所：**省**市**区金源一街32号204号。经营范围：住宅房屋建筑；市政公用工程；公路工程建筑；机电工程；电力工程；水利水电工程；建筑机电安装工程；建筑装饰工程；建筑装饰和装修业；园林绿化工程施工；古建筑工程；钢结构工程；河湖整治工程；隧道工程；桥梁工程；消防设施工程；电子与智能化工程；输变电工程；地基基础工程；水利水电机电安装工程；公路路基工程建筑；公路路面工程建筑；模板脚手架工程；建筑劳务分包；建筑工程；石油化工工程；环保工程；城市及道路照明工程建筑；建筑装修装饰工程；建筑幕墙工程；防水防腐保温工程；销售建材；机构设备经营租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有****建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（川）JZ安许证字〔2020〕01****，有效期：2023年12月15日至2026年12月15日；《建筑业企业资质证书》，编号：D3********，有效期：2025年10月21日。

******公司于2024年9月19日与******公司签订了施工劳务分包合同。工程名称：玉龙**72MW复合型光伏项目。工程地点：**省**市鸣音镇。分包劳务内容：清表、土建基础施工、光伏组件及其附件安装施工、集电线路施工、围栏安装施工。工作期限为202天。

2.事故相关单位

（1）******公司，成立于2024年3月13日，登记机关****管理局；统一社会信用代码：****0108MA********，类型：****公司；法定代表人：肖艳梅；住所：**省**市**市**渠大道中段**建筑总部大厦P356号；经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；发电业务、输电业务、供（配）电业务；供电业务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：土石方工程施工；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；工程管理服务；建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；建筑装饰材料销售；机械设备销售；发电技术服务；储能技术服务；住宅水电安装维护服务；太阳能发电技术服务；配电开关控制设备销售；机械电气设备销售；光伏设备及元器件销售；风电场相关装备销售；****电站；机械设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。持有中华人民****建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，编号：D3********，有效期至2027年4月24日；****建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（豫）JZ安许证字〔2022〕00****，有效期2022年8月15日至2025年8月15日；国****办公室颁发的《承装（修、试）电力设施许可证》，编号：5-3-00********，有效期为2024年9月13日至2030年9月12日。

******公司于2024年9月10****集团****研究院有限公司签订光伏项目三标段施工分包合同。合同名称：**华电**玉龙**72MW复合型光伏项目EPC总承包项目光伏场区建筑安装工程三标段施工分包合同。合同编号：****。

（2****集团****研究院有限公司，成立于1993年7月17日，登记机关****管理局；统一社会信用代码：****000014********；类型：****公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：时雷鸣；住所：**省**市潮王路22号；经营范围：工程项目总承包，国内外工程的规划、勘测、设计、咨询、监理、检验检测及有关的技术服务，全过程工程咨询，海洋工程勘察，基础设施项目的投资、建设、运营、维护，工程施工，境外项目所需设备、材料出口，对外派遣本部门勘测、设计、咨询、监理劳务人员，计算机软件开发，信息系统集成服务，机电设备、电子设备、建筑材料、化工产品（不含危险品）的开发、销售及相关技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活******厅颁发的《甲级测绘资质证书》，证书编号：甲测资安3*******。****协会颁发的《工程咨询单位甲级咨信证书》，证书编号：甲1220********。

****集团****研究院有限公司于2024年9月10日与******公司签订光伏项目三标段施工分包合同。合同名称：**华电**玉龙**72MW复合型光伏项目EPC总承包项目光伏场区建筑安装工程三标段施工分包合同。合同编号：****，合同附件包含《安全生产管理协议书》。

3.监理单位

攀钢集团****公司，成立于2001年4月27日，登记机关为****管理局；统一社会信用代码：****040072********1；类型：****公司；法定代表人：薛文坦；住所：**市**弄弄坪东路21号；经营范围：许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理；水运工程监理；地质灾害治理工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：工程造价咨询业务；设备监理服务；工程管理服务；招投标代理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；节能管理服务；水土流失防治服务；水利相关咨询服务；环保咨询服务；商务代理代办服务；安全咨询服务；消防技术服务；融资咨询服务，土壤污染治理与修复服务；劳务服务（不含劳务派遣）；社会稳定风险评估；企业管理咨询；**循环利用服务技术咨询；合同能源管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）持有中华人民****建设部颁发的《工程监理资质证书》，编号：E1********，有效期至2028年12月22日。

攀钢集团****公司于2024年5月3日与****签订了《**华电**玉龙**、头台里都光伏发电项目监理服务合同》，合同编号：YL-THTTLD********。

4.建设单位

****，成立于2023年10月8日，登记机关为玉龙纳西****管理局；统一社会信用代码：****0721MA********；类型：****公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：冯峻峰；经营范围：许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。****能源局****办公室颁发的《电力业务许可证》，许可证编号：1363********，有效期自2024年9月13日至2044年9月12日。

****于2024年4月18****集团****研究院有限公司签订了《**华电**玉龙**72MW复合型光伏项目EPC总承包合同》，合同编号：YL-TH********，合同附件包含《安全生产协议》《安全管理协议》。

（二）事故发生单位安全管理情况

******公司持有****建设厅颁发的《安全生产许可证》，公司法定代表人易凡（身份证号****221989********）授权许光华（身份证号****231973********）为该项目现场负责人，负责对该项目施工工作实施组织管理，签订合同及处理有关事宜，许光华未持有安全管理资格证书。安全员胡志高持有《建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》。公司编制有《**华电**玉龙**72MW复合型光伏项目安全操作规程汇编》。在日常管理工作中，不定期召开安全会议，有班前会、日常巡查记录，新进场人员经过三级安全教育培训，签订了员工安全生产责任承诺书。

（三）事故发生经过

2024年12月29日9时许，******公司按照施工计划，安排公司现场施工人员将一卷长295米、外径为96.7mm，净重3116.26kg的装载有放线盘的电缆人工从货车到铁塔沿着开挖好的电缆沟敷设到山下的配电房。吊车驾驶员和*红用吊车将线盘吊起来，普工和*梅、四*红转动线盘，工人将绷带拴在电缆上用人力拉动电缆，普工杨*文等8人在中间稳线（电缆），防止电缆被卡住或者速度过快。9时40分左右，因放电缆的地方坡度很大，电缆受自身重力影响，下滑的速度开始加快，由于线盘没有设置制动措施，电缆下滑失控，现场施工人员向电缆两边紧急避让，避让过程中电缆末端击打到杨*文的腿上，当场将杨*文左小腿打断，同时电缆还击中旁边史*周脚部，造成史*周左脚受伤。电缆继续往下滑，直到缠到下方敷设电缆的铁柱子上才停下来。

（四）事故现场情况

事故现场位于****村委会竹龙三组朱金桥家南侧山坡施工地，朱金桥家南面有一条东西向土路施工便道，距便道南侧50米处有一高压电线铁塔，便道与铁塔坡度为25度左右，由便道向铁塔方向见一条南北向的条状压痕，宽10厘米，距铁塔30厘米处有一棵核桃树，铁塔往**向有一宽80厘米、深40厘米的方形深沟，深沟往东南侧斜坡延伸，坡度为50度左右，铁塔南侧4.3米处有一血迹，距深沟东南侧斜坡面40米处见一电缆线，电缆线直径为10厘米。项目施工地无任何安全警示标志。

下载

（“12﹒29”事故现场图片）

（五）事故伤亡人员情况和直接经济损失情况

事故造成1人死亡1人受伤。伤亡人员基本情况如下：

杨*文，男，纳西族，**省**市玉龙县人，1967年12月22日出生，居民身份证号码：****21196*********。住址：**省**市**县********。在本次事故中死亡。

史*周，男，汉族，**省**县人，1966年9月20日出生，身份证号码：****26196********，住址：**省**县********。在本次事故中受伤。

按生产安全事故经济损失统计事项规定，参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）统计：本次事故直接经济损失116万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年12月29日11时03分，****总经理华*亮****管理局熊*宽副局长报告了事故相关情况，****管理局主要领导立****执法大队人员赶赴事故现场开展现场处置和调查等工作。同时将事故情况及****管理局，并通过国家综合应急指挥系统上报相关信息。当天市委副书记、市长李刚对此事故作了重要批示。12月30****管理局领导带队市、县工作组赴事发现场了解具体情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场安全员陈*峰马上打电话给现场负责人叶*锋，叶*锋9时54分打电话给三标总负责人许*华，告诉他工地放电缆时打着一个人，脚断了。许*华立即安排驾驶员尹*林开车去拉伤者，然后又给总包庞*涛打电话，让其赶紧打120。10时19****卫生院胡*迁接到院长木*礼电话，随即和同事开车赶往现场。在**村往竹龙村方向400米左右的地方与拉伤者的车辆相遇，将伤者杨*****卫生院进行抢救，但杨*文经抢救无效于11时45分死亡。伤者史*****人民医院治疗。

接报后，120急救人员、****政府积极响应，迅速赶赴事故现场开展应急救援。事故发生后，玉龙县委、****政府领导高度重视，****政府积极妥善做好先期处置工作，要求相关部门及时赶赴事故现场开展协调、指导、现场勘验、原因调查、善后处置、安保维稳、舆情管控等工作。****管理局对事发企业下发了停工通知。

（三）善后工作开展情况

事故救援和应急处置工作完成后，******公司与******公司立即着手开展事故善后工作。在玉龙县党委、政府及相关部门的指导下对死者家属展开情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。2025年1月2日与死者（杨*文）家属方达成了一致意见，并签订了赔偿协议，死者（杨*****殡仪馆火化后，其家属已将骨灰带回**镇老家安葬。伤者史*周左足受伤，于2025年1月2日出院，经双方协商，由******公司一次性支付给史*周后续治疗费及补助费用，现史*周已回**老家治疗。事故善后工作得到妥善处理。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，****政府、各相关部门快速反应，各单位行动迅速、协作配合到位。经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速，现场处置得当，事故应急处置到位，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故直接原因分析：根据GB 50168-2018《电气装置安装工程 电缆线路施工及验收标准》，电缆敷设时敷设电缆的机具应检查并调试正常，电缆盘应有可靠的制动措施。但******公司在坡地敷设电缆时未按照国家标准设置可靠的制动措施，导致电缆下滑失控。

（二）间接原因

事故间接原因分析：

1、施工现场的安全管理不到位。******公司对坡地电缆敷设施工存在的安全风险预判不足，未能及时检查发现潜在的安全隐患。

2、安全培训和教育工作不足。现场施工人员对坡地电缆敷设过程中的安全风险和预防措施了解不够，应对能力不足。

3、未能在有较大危险因素场所设置明显的安全警示标志。******公司未在项目工地四周设置明显醒目的安全警示标志。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对******公司处理建议

******公司安全生产主体责任落实不力；现场安全管理不到位，隐患排查治理工作落实不力；安全培训和教育工作不足；未能在有较大危险因素场所设置明显的安全警示标志。对事故的发生负有重要责任。建议由****根据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定》等有关规定对其进行行政处罚。

（二）对******公司法定代表人易凡处理建议

******公司法定代表人易凡：未能全面履行主要负责人安全管理责任，在督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患方面履职不到位。并授权未持有安全管理资格证书的许光华为现场负责人。对事故的发生负有主要领导责任。建议由****根据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定》等有关规定对其进行行政处罚。

（三）对******公司项目负责人许光华处理建议

******公司**华电****72MW复合型光伏项目三标段项目负责人许光华：现场安全管理不到位，隐患排查治理工作落实不力，未持有安全管理资格证书。对事故的发生负有管理责任。建议由****根据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定》等有关规定对其进行行政处罚。

（四）******公司履职情况及处理建议

******公司生产经营活动相关许可及资质证明齐备，制定有玉龙**72MW复合型光伏项目安全操作规程汇编。按照规定每天组织班组开班前会，与入职员工签订了劳务合同，经三级安全教育合格才能进场作业，每天对施工现场进行巡查，每周联合总包对施工现场进行安全隐患排查，每月配合总包业主进行现场安全大检查及安全资料查阅，对上月的安全工作进行总结，发现安全隐患给予通报并进行处罚。调查组认为******公司建设项目安全监督管理职责能够基本落实，且该公司在事故发生后积极参与应急救援及善后处理事宜，事故善后工作得到妥善处理。建议不予对其实施行政处罚，****集团****研究院有限公司作出深刻书面检讨。

****集团****研究院有限公司履职情况及处理建议

****集团****研究院****管理委员会、建立安全生产管理体系制度、安全生产责任制，层层签订安全生产责任书，建立风险分级隐患双重隐患排查机制，定期进行隐患风险识别、交底，督促四个责任体系负责人履职，监督进场人员建立一人一档，内容主要包含三级教育、考试试卷、进场通知书、安全技术交底、操作规程交底、应急知识告知、简易劳动合同等，督促施工班组每日上班前召开班前会，并将班前会视频、交底记录当日发施工微信群，并将纸质资料进行归档，每日对施工现场重点部位进行巡查，发现问题后要求现场立即进行整改闭合，每周四、月末定期进行安全周检查，发现问题以通知单形式下发到施工单位限期整改，经验收合格后闭合。调****集团****研究院有限公司建设项目安全监督管理职责能够基本落实。建议不予对其实施行政处罚，责令其向****作出深刻书面检讨。

****集团****公司履职情况及处理建议

攀钢集团****公司资质证明齐备，日常严格按照合同规定的监理内容开展监理工作，要求总承包单位、分包单位所有管理人员、所进班组人员入场必须完**全三级教育合格后方可入场，各参建单位安全管理人员每日必须管控好各自施工区域安全风险排查，发现安全隐患及时整改。班组作业前必须召开班前会，明确作业环境、作业内容、作业危险源、风险辨识等安全注意事项。****监理部组织各参建单位进行联合周安全检查，节前安全大检查等。形成书面通报、限定整改时间、复查整改情况，完成后形成归档资料。****集团****公司基本履行了建设项目安全监理职责。建议不予对其实施行政处罚，责令其向****作出深刻书面检讨。

（七）****履职情况及处理建议

****在项目建设前期即委托****编制有《******华电****72MW复合型光伏项目安全生产条件和设施综合分析报告》，已经专家评审通过。编制有《****突发事件总体应急预案》《****专项应急预案》，已经专家评审通过。公司组织各工程项目部安委会每季度****委员会会议，公司每月联合各部门、各项目监理、EPC总承包单位开展一次安全隐患排查整治工作，检查完成后根据检查情况下发整改通知，要求监理单位督促相关责任单位限时完成整改工作。调查组认为****已履行建设项目安全综合监管职责，建议不予对其实施行政处罚，责令其向**华电**江****公司****公司作出深刻书面检讨。

****改革局履职情况及处理建议

****改革局年初即与项目业主签订了安全生产责任状，2024年召开了四次能源会议，对安全生产做了强调，节庆和重点时段局主要领导带队深入一线监督检查工作，日常局领导和相关股室人员不定期到项目地现场监督检查安全生产工作，对检查中发现的问题，要求企业及时整改落实，有检查、复查台账。调****改革局已履行辖区内建设项目安全监管职责。建议不予追责问责。

（九）鸣音镇党委、政府履职情况及处理建议

鸣音镇党委、政府年初召开了安全生产工作会议，并与站所、村委会、商铺、在建的施工单位签订了安全生产责任状，发了安全告知书，安全告知书发到每一户村民。每季度召开一次安全生产会议，会上提交本季度安全生产开展情况。对重点安全生产工作问题提交镇党委会议研究。重点建设项目开工前专门召开一个协调会，重点强调安全生产方面的工作。重点建设项目开工之后不定期经常到施工场所进行安全检查，有检查台账，发现问题当场下发整改通知书，整改后到现场进行复查，确保安全隐患整改到位。****政府领导按照“一岗双责、党政同责”的规定多次到在建重点项目进行监督检查。调查组认为鸣音镇党委、政府已履行安全生产属地管理职责。建议不予追责问责。

五、事故主要教训

该起事故是施工单位在坡地敷设电缆时，对坡地施工存在的安全风险预判不足，未按照国家标准设置可靠的制动措施，导致电缆下滑失控造成的一起一般生产安全责任事故。我们要从事故中深刻汲取教训，杜绝类似事故的再次发生。

（一）增强安全风险辨识能力。企业必须提高对坡地施工过程中潜在安全风险的认识和辨识能力。包括对设施、设备故障、作业环境等多方面的风险进行系统性辨识。

（二）完善安全管理制度。健全完善的安全管理制度是预防事故的基础。企业应制定详细的安全操作规程，并根据实际情况适时修订施工方案。明确各项作业的安全要求和风险控制措施。

（三）加强从业人员安全培训。从业人员是安全生产的直接参与者，他们的安全意识和操作技能至关重要。企业应定期组织安全培训，提高从业人员对安全风险的认知和应对能力。

（四）强化应急管理和演练。有效的应急管理能够减少事故的损失。企业应制定完善的应急预案，并定期组织演练，提高员工的应急反应能力和自救互救能力。

六、事故防范及整改措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，切实加强地方党委、政府属地管理责任、行业监管责任及企业主体责任，牢固树立安全发展理念，强化安全意识，提**全能力，有效防范类似事故再次发生，特提出以下事故防范及整改措施。

（一）******公司要深刻汲取本次事故教训，高度重视安全生产工作，加强安全管理，严格落实双重预防机制，要依法设置安全生产管理机构，配强安全管理人员，做到持证上岗，加强现场安全管理，及时排除事故隐患，全面落实安全生产责任制，把安全生产主体责任落到实处，加强安全教育培训，全面提升从业人员安全意识和自我防范能力。坚决避免类似事故再次发生。

（二）******公司要深刻汲取事故教训，引以为戒，增强风险意识，进一步加强安全生产管理，切实落实好安全生产主体责任。健全管理体系、加**全投入、严格风险管控、强化隐患治理，加强作业现场安全管理，强化从业人员安全教育培训工作，确保安全生产。

****集团****研究院有限****公司内部进行通报，并深刻吸取事故教训，引以为戒，增强风险意识，加强安全生产管理。加强日常安全检查和隐患排查整改，强化安全教育培训工作，提高应急处置能力，确保安全生产。

****集团****公司要切实履行好安全监理职责，加强对施工单位安全生产风险管控和隐患排查治理工作的监督检查，认真排查安全事故隐患，做好安全事故预防工作，确保施工安全。

（五）****要切实履行好建设项目安全综合监管职责，检查督促各监理、施工方认真开展安全隐患排查整治，把安全生产主体责任落实到位。

****改革局要加大对玉龙县辖区内在建重点项目安全生产行业监管力度，对辖区内的在建光伏建设项目开展一次全面隐患排查工作，认真履行“三个必须”，深入开展安全生产治本攻坚三年行动，严防生产安全事故的发生。

（七）鸣音镇党委、政府要认真履行属地管理职责，加强安全生产监管力度，扎实开展安全生产治本攻坚三年行动，严防各类生产安全事故的发生。

（八）根据《****委员会关于建立防范生产安全事故“五个一”机制的通知》（玉安发〔2023〕5号）要求，对相关人员进行约谈。

请******公司、******公司在2025年1月26日前将整改落实情况书面报玉龙县安委办。电话（传真）：0888－****603。

玉龙县鸣音镇“12﹒29”事故调查组

2025年2月28日