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一、 *采购人名称: ****
二、 *履约供应商名称: ****
三、 *采购项目编号: ****
四、 *合同编号: ****4504
五、 *验收单位: ****
六、 *验收日期: 2025年4月22日
七、 *验收结果:
| 序号 | 服务内容 | 验收数量 | 验收金额(元) | 验收标准\规格型号\技术标准 | 验收结果 | 备注 |
| 1 | 口头医1嘱登记本 | 20 | 180.0 | \ | 验收通过 | |
| 2 | 健康信息表 | 1000 | 2000.0 | \ | 验收通过 | |
| 3 | 手1术核算本 | 50 | 350.0 | \ | 验收通过 | |
| 4 | B1超申请单 | 100 | 280.0 | \ | 验收通过 | |
| 5 | 职工医保申请单 | 100 | 420.0 | \ | 验收通过 | |
| 6 | 麻醉医师交接班记录本 | 20 | 276.0 | \ | 验收通过 | |
| 7 | 三测本 | 100 | 350.0 | \ | 验收通过 | |
| 8 | 大红日记本 | 100 | 350.0 | \ | 验收通过 | |
| 9 | 入院告知书 | 50 | 350.0 | \ | 验收通过 | |
| 10 | 化验单 | 150 | 390.0 | \ | 验收通过 | |
| 11 | 护士交班本 | 50 | 390.0 | \ | 验收通过 | |
| 12 | 【运费】 | 1 | 0.0 | 验收通过 |