围场黄土坎河北远岭路桥工程有限公司“6﹒3”一般车辆伤害事故调查报告

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“6﹒3”一般车辆伤害事故调查报告

2020年6月3日7时50分许，**县（以下简称围场县）黄****填埋场进场道路修复工程工地发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失137.43万元。

2024年9月19日和30日，****管理局****办公室《办件通知单》《**12345热线承办单》（流水号：D202********014）举报交办单，受理上述事故举报。9月27日，****政府再次收****委员会办公室就同一事项的核查通知。经核查，事故情况基本属实。

2024年11月11日，依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，****政府****管理局、****运输局、****建设局、县总工会、县**局、****政府等单位相关人员组成的******公司“6﹒3”一般车辆伤害事故调查组，****检察院派人参加，对该起事故进行全面调查。县纪委监委同步成立追责问责组，对有关责任单位和责任人员展开调查审查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，******公司“6﹒3”车辆伤害事故，是一起因混凝土搅拌运输车司机和施工人员违规作业，引发的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.******公司（****公司）。2014年10月24日成立，法定代表人韩志铭，注册资本1500 万元人民币，统一社会信用代码911********9202630，注册地址围场镇**小区三号楼四单元301室，企****公司（自然人投资或控股），所属行业为其他道路、隧道和桥梁工程建筑，经营范围包括凭取得的行业等级资质证在其核定范围和有效期限内从事公路工程、土石方工程、市政公用工程、公路养护工程等。公司有员工90人，其中专业技术45人，下设办公室、财务科、项目办3个科室。

2019年1月21日，取得****建设厅核发的《建筑业企业资质证书》（编号：D****42895），具备建筑施工总承包叁级资质，有效期截至2021年3月22日。

2019年2月14日，取得****建设厅换发的《安全生产许可证》（编号：冀JZ安许证字[2015]907446-2/2），有效期截至2021年2月9日。

2.**县信诚****公司（****公司）。2020年3月27日成立，法定代表人刘艳民，统一社会信用代码911********633669P，注册资本100万元人民币，注册地址围场镇**南街伊逊小区综合楼，企****公司（自然人投资或控股），经营范围包括可承担相应专业工程类别二级（含二级）以下建设工程项目的工程监理业务以及相应类别和级别建设工程的项目管理、技术咨询相关服务（凭资质证按核定范围经营）。公司现有员工98人，其中专业技术50人，下设办公室、财务科、项目办3个科室。

企业具有****建设厅颁发的房屋建筑工程监理乙级资质（资质证书编号E****03366-4/1），有效期至2026年9月1日。

（二）建设项目情况

黄****填埋场进场道路修复工程，建设地点位于黄土坎乡昌字村4组。全线设计水泥混凝土路面长563.177米，路基宽5.5米，路面宽4米，厚0.2米，计2252平方米。项目总投资****775元，由县财政局落实项目资金，****政府采购中心竞争性磋商形式进行采购。

2019年10月30日，****服务中心印发《政府集中采购中标通知书》（项目编号：****），****公司以****500元****填埋场进场道路修复工程。

2019年11月28日，****公司****政府签订了《政府采购合同》（编号：****），工程建设期限为2020年3月1日至2020年5月31日。****公司中标后，通过**乾乾****公司进行人力**劳务输出，于2020年4月28日开始黄****填埋场进场道路修复工程施工。

（三）涉事混凝土搅拌运送车情况

混凝土搅拌运送车牌照号辽M4204E，品牌型号**牌BJ15318GJB-1，档案编号211****29527，户名******公司，实际购买人律海峰（尚未过户），主要用于混凝土运输，使用性质为“货运”，核定载质量14000kg，总质量31000kg，整备质量16805kg，注册日期2012年7月13日，强制报废期止2027年7月13日。涉事车辆司机律海龙，男，46岁，道路运输从业人员《从业资格证》编号N0.****95594，准驾车型为A2，档案编号：130****6858，初次领证日期为2007年7月8日，有效起始日期2013年2月2日，有效期10年。

律海龙负责驾驶混凝土搅拌运送车，将混凝土由四合永海****搅拌站运至昌字村项目工地使用。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

（1）死者：王力民，男，37岁，自然人，住围场县黄土坎乡昌字村11组，****填埋场进场水泥路劳务施工人员，因本起事故死亡。

（2）伤者：律海龙，男，46岁，自然人，户籍地为**省**市**县安肃镇**村**路558号，系为黄土坎昌字村水泥路施工工地运送混凝土的凝土搅拌运送车驾驶员，因本起事故受伤。

2.直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失137.43万元。其中，人身伤亡后所支出的费用95.60万元；善后处理费用25.33万元；财产损失价值16.50万元。

二、事故发生经过、救援及上报情况

（一）事故发生经过

2020年6月3日6时许，律海龙驾驶着混凝土搅拌运送车，****搅拌站去****填埋场水泥路面施工现场送混凝土，7时40分许到达工地，律海龙将混凝土搅拌运送车倒车停至正在施工的约20度斜坡路面上，未熄火在驾驶室内等着施工人员放料。律海龙看见车后边有人开始放料，就松开断气刹脚踩刹车等待。施工人员觉得车内混凝土过稠放料不顺畅，王力民便从车罐体后方梯子登上车去放气加水，过了一会儿律海龙发现车往前溜车了，车上气压表显示气压不足，就赶紧探出头呼喊让他们快把气压阀给关上，此时车辆沿斜坡土路向前方下滑速度越来越快，律海龙立即开启断气刹不起作用，接着就抢挡、踩刹车也无效，车辆沿坡道快速下冲，向左倾翻至距施工地点约80米的旱河沟内。王力民在车辆上方失稳，坠落倾翻车辆左前方地面，驾驶员律海龙被困驾驶室内。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场施工人员李建民、李坡、智建国、李玉喜四人赶紧跑过去施救，发现在罐车左前方坠地的王力民已无意识，之后合力将律海龙从侧翻的驾驶室内救出。律海龙被救出后，于7时58分电话报警，110****大队****分局协同出警，并告诉其拨打120急救中心。8时30分许，120急救人员和**、交警相继赶到现场，医护人员当场宣布王力民死亡，又将伤****医院救治，临床诊断律海龙液体气胸，左侧肋骨折了五根，肺部挫伤，左胳膊外伤。18时03分，****大队接警登记受案。

（三）事故上报情况

事故发生后，司机律海龙及时拨打了122、110及120电话报警。现场施工人员立即向贾元毅、李万冰电话报告，贾元毅等人接到报告后，于8时20分电话向黄土坎乡主要领导报告了事故情况，之后又****公司主要负责人韩志远，说工地罐车溜车出事把工人王力民摔死了，赶紧来。韩志远得知交警、120急救人员已到达现场，认为是交通事故，对善后工作进行协调处理，未再****管理部门报告事故情况。虽未隐瞒已经发生的事故，但因过失未按规定上报事故情况，存在漏报行为。

****政府接到事故报告后，立即安排人员赶赴现场了解事故情况，指导事故善后处理工作，同时安抚死者家属，稳定家属情绪。因得知县交警部门已派员出现场后，研判此次事故为道路交通事故，****县委、县政府、应急管理部门报告事故情况。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，****政府和相关企业负责人积极与受害者家属沟通，妥善进行善后处理工作。2020年6月6日达成和解协议，****公司赔偿死者家属人民币90万元。

（五）事故应急处置评估情况

事故发生后，企业负责人、****政府及**、交警、120等单位及时应急响应，并于8时30分许相继赶到现场。医护人员到达后立即用携带仪器对王力民进行查体、诊断，宣布王力民死亡后，又迅速将伤****医院入院治疗。此次应急处置得当，救援过程中未发生次生事故和延误情况。

三、事故发生原因

（一）直接原因

律海龙驾驶混凝土搅拌运输车在涉事坡道停车等待放料过程中未开启断气刹，未使用三角木楔等塞紧轮胎，施工人员王力民擅自登上车顶放气加水，导致刹车失灵溜车侧翻，致王力民坠地死亡。

（二）间接原因

1.****公司。黄****填埋场进场水泥路工程项目开工后，未对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录；没有安全技术交底；对作业现场安全管理缺失，未有效识别和消除混凝土搅拌运输车在涉事坡道放料存在的安全事故隐患。没有对作业人员进行安全教育培训，未能保证员工具备相应的安全操作知识和技能。对入场外来相干作业车辆管理缺失，缺少对司机在送货场地的规范作业要求。

2.****公司。履行监理职责不到位，派驻黄****填埋场进场水泥路工程项目监理人员未能严格履行安全监理责任，工程安全监理旁站工作不到位，对施工分包作业安全监管不力。

四、有关单位存在的主要问题

****政府，****填埋场进场道路修复工程项目主体和发包单位，以包代管，没有认真对施工项目履行安全生产属地监管职责。

五、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议给予行政处罚责任单位

1.****公司，安全生产主体责任落实不到位，未及时发现并消除事故隐患，安全生产管理缺失，对事故的发生负责任。依据《中华人民**国安全生产法》（2014年版）第109条第1项的规定，****管理局对其实施行政处罚。

2.****公司，履行监理职责不到位，工程安全监理旁站工作缺失，对施工分包作业安全监管不力。鉴于该违法行为在两年内未被发现，依据《中华人民**国行政处罚法》（2017版）第29条第1款之规定，建议不再给予行政处罚。建****建设局对其进行约谈并通报批评。

（二）建议免予追究责任人员（1人）

1.王力民，黄****填埋场进场道路修复工程施工作业人员，在混凝土搅拌运输车未采取可靠固定措施的情况下，擅自登车放气加水，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

****机关移送起诉人员（共3人）

1.律海龙，群众，混凝土搅拌运输车司机，驾驶混凝土罐车到围场县黄****填埋场水泥路面施工场地送混凝土。到达现场后，停车未开启断气刹，车辆溜车后侧翻，致在罐车车顶放气加水的被害人王力民死亡。对事故发生负有重大责任，已于2020年9月9****机关****检察院移送起诉。2021年2月8日，****检察院认为犯罪情节轻微，决定不起诉。

2.李万冰，群众，****公司黄****填埋场进场道路修复工程项目施工负责人，未履行安全管理职责，对此次事故负有重大责任。已于2020年9月9****机关****检察院移送起诉。2021年2月8日，****检察院认为犯罪情节轻微，决定不起诉。

3.贾元毅，群众，****公司黄****填埋场进场道路修复工程项目施工负责人，未履行安全管理职责，对此次事故负有重大责任。已于2020年9月9****机关****检察院移送起诉。2021年2月8日，****检察院认为犯罪情节轻微，决定不起诉。

（四）建议给予行政处罚的责任人员（共3人）

1.韩志远，群众，****公司主要负责人，负责公司全面工作。未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，依据《中华人民**国安全生产法》（2014版）第92条第1项的规定，****管理局对其实施行政处罚。事故发生后，未按规定程序上报，漏报该起事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第35条第2项的规定，****管理局对其实施行政处罚。

2.刘艳民，中共党员，****公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未按规定有效履行主要负责人职责，对监理部安全监理工作督查指导不力，对派驻的监理人员失职行为失察，对事故发生负有责任。鉴于该违法行为在两年内未被发现，依据《中华人民**国行政处罚法》（2017版）第29条第1款之规定，建议不再给予行政处罚。建****建设局对其进行通报批评。

3.孙占林，群众，****公司监理工程师，派驻黄****填埋场进场水泥路工程项目监理人员。未能严格履行安全监理职责，工程安全监理旁站工作不到位，对施工分包作业安全监管不力。鉴于该违法行为在两年内未被发现，依据《中华人民**国行政处罚法》（2017版）第29条第1款之规定，建议不再给予行政处罚。建****建设局对其进行进行通报批评。

（五）建议内部处理的责任人员（共2人）

1.李万冰，群众，****公司黄****填埋场进场道路修复工程项目施工负责人，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。鉴于其不具备与安全生产有关的资格，****机关认为犯罪情节轻微，决定不起诉，****公司依据内部规定处理，并将****管理局存档备查。

2.贾元毅，群众，****公司黄****填埋场进场道路修复工程项目施工负责人，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。鉴于其不具备与安全生产有关的资格，****机关认为犯罪情节轻微，决定不起诉，****公司依据内部规定处理，并将****管理局存档备查。

（六）建议给予党纪政务处分和组织处理的责任人员（共2人）

1.王树楠，男，中共党员，时任黄土坎乡副乡长，分管安全生产工作。未正确履行工作职责，履行安全生产监管责任不力，对事故发生负有责任。建议责令其作出书面检查。

2.杨扬，男，中共党员，时任黄土坎乡应急办负责人，负责安全生产工作。履行安全生产监管责任不力，****填埋场进场道路修复工程项目进行安全生产监督检查，对事故发生负有责任。建议给予其政务警告处分。

（****政府向县委、县政府作出深刻书面检查。同时，****政府未严格落实事故信息流转工作要求问题，****政府在全县范围内对其进行通报批评。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任

建筑施工单位要强化对安全生产工作的统一协调管理，加强对员工安全教育培训，认真组织开展施工现场安全检查巡查，加强对在建工地安全巡查管控，及时发现和制止工人违规违章作业行为；要深入开展事故隐患排查治理工作，加大对项目工地内未投入使用设施的安全防范措施落实情况的检查力度，认真总结分析，采取切实有效的措施，及时消除安全隐患。工程监理单位要认真实施监理规划，督促施工单位落实安全生产主体责任，加强施工现场和专项施工作业的安全监理，针对发现的问题，要及时提出有效的安全整改意见，并督促施工单位及时整改。

（二）有关部门切实履行安全监管职责

****建设局等部门要加强工程预拌混凝土生产、运输、使用等企业的安全监管，督促并指导相关企业依法依规经营，落实各项事故防范措施，严控事故。要加强对参建单位的管理，尤其对监理单位尽责履职情况的监督检查，督促相关单位依法落实安全生产主体责任，努力确保安全生产形势稳定可控。

（三）进一步加强安全生产信息报送工作

各乡（镇）要深刻吸取事故教训，切实加强对突发事件信息报告工作的组织领导，认真组织学习《中华人民**国突发事件应对法》等生产安全事故信息报送和处置要求，建立健全生产安全事故信息报送和处置制度，强化突发事件信息报告部门联动，完善事件信息通报机制，切实提高信息报送及时性、准确性和逻辑性，在接到事故报告后，要及时对事故信息进行研判，并将事故信息流转至负有安全生产监管职责的相关部门。