生活垃圾卫生填埋场库区防渗膜、大气监测及地下水污染评估报告采购项目二标包询价文件

项目编号：****

****填埋场库区防渗膜、大气监测及地下水污染评估报告采购项目二标包

询价文件

采 购人：****

二零二五年五月

目 录

第一部分 询价公告

第二部分 供应商须知 6

第三部分 采购内容及技术参数要求

第四部分 商务及合同主要条款

第五部分 询价响应文件格式

第一部分 询价公告

********填埋场库区

防渗膜、大气监测及地下水污染评估报告采购项目

询价公告

为切实落实西北督察局2025年2月20日督察****填埋场提出问题和整改要求，消除环境安全隐患，****填埋场安全、有序运行，****填埋场库区防渗膜、大气监测及地下水污染评估报告项目进行公开询价采购，欢迎符合资格条件的供应商参加。现将有关事项公告如下：

一、项目概况

1.项目编号：****

2.项目名称：****填埋场库区防渗膜、大气监测及地下水污染评估报告采购项目

3.项目内容：

本项目分为两个合同包：合同包1****填埋场库区防渗膜、大气监测及地下水污染评估报告项目一标包）；合同包2****填埋场库区防渗膜、大气监测及地下水污染评估报告项目二标包）

（1）采购内容：合同包1****填埋场库区防渗膜数据监测；合同包2****填埋场库区大气监测及出具地下水污染评估报告；

（2）质量要求及标准：本次监测按照《****填埋场污染控制标准》（GB16889-2024）要求，****填埋场库区防渗膜、地下水、大气等数据监测并出具地下水污染评估报告；其中合同包1防渗膜完整性检测面积约30000㎡（对渗滤液处理设备的管式超滤膜、纳滤膜及流量计进行更换服务）；合同包2场区大气监测1季度1次（对氨、硫化氢、臭气浓度、颗粒物等的监测）；对地下水环境状况调查评估并形成报告（包括项目前期资料收集、现场调查 ；地下水监测方案制定和监测；地下水环境状况调查评估报告编制。）

4.预算金额：人民币270000元整（大写：贰拾柒万元整）

其中：合同1包预算金额：136500元整（大写：壹拾叁万陆仟伍佰元整）；

合同包2预算金额：133500元整（大写：壹拾叁万叁仟伍佰元整）。

5.服务地点：采购人指定地点。

6.服务期：9个月。

二、参加询价企业要求资格条件

合同包1****填埋场库区防渗膜、大气监测及地下水污染评估报告项目一标包）

1 .营业执照等主体资格证明文件：具有独立承担民事责任能力的法人或其他组织，提供合法有效的具有统一社会信用代码的营业执照（****事业单位法人证书等国家规定的相关证明；

2 .资质要求：供应商应具有质量技术监督部门颁发的检验检测机构CMA资质认定证书；

3 .履约承诺：提供具有履行合同所必需的设备和专业技术能力的承诺；

4 .法定代表人授权委托书：法定代表人参加投标的，须提供法定代表人身份证明及身份证复印件；法定代表人授权他人参加投标的，须提供法定代表人授权委托书；

5 .财务状况证明：提供2024****事务所或审计机构出具的财务审计报告或在开标日期前****银行出具的资信证明****政府采购专业担保机构出具的投标担保函，以上形式的证明资料提供任何一种即可；

6 .税收缴纳证明：提供响应文件递交截止时间前六个月内至少一个月的纳税证明或完税证明，依法免税的单位应提供相关证明材料；

7 .社保缴费证明：提供响应文件递交截止时间前六个月内至少一个月的社会保障资金缴存单据或社保机构开具的社会保险参保缴费情况证明，单据或证明上应有社保机构或代收机构的公章。依法不需要缴纳社会保障资金的供应商应提供相关证明文件；

8 .书面声明：参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明；

9 .信用记录：不得为“信用中国”网站失信惩戒对象和重大税收违法案件当事人名单的供应商，****政府****政府采购严重违法失信行为记录名单中被****政府采购活动的单位（提供查询结果网页截图并加盖公章）；

10 .中小企业执行情况：本项目专门面向中小企业采购（采购标的属于其他未列明行业）。

合同包2****填埋场库区防渗膜、大气监测及地下水污染评估报告项目二标包）

与合同包1资格要求相同；

三、询价文件获取

1.获取时间：自本公告发布之日起至2025年5月15日，每日上午8时至12时，下午14时至18时（**时间，法定节假日除外）。

2.获取方式：供应商可携带营业执照副本复印件（加盖公章）、法定代表人身份证明或法定代表人授权委托书（原件）及本人身份证原件，到****现场领取询价文件。

四、响应文件提交

1.截止时间：2025年5月16日14时00分（**时间），逾期送达的响应文件将被拒绝。

2.提交地点：****。

五、联系方式

1.采购单位：****

2.联系人：王明明

3.联系电话：150****8877

4.地址：**省**市**县**东路

六、其他事项

1.供应商在参与询价过程中所产生的一切费用，均由供应商自行承担。

2.本项目不接受联合体参与询价，不允许转包或分包。

3.供应商在响应文件中提供的所有资料必须真实有效，若发现存在虚假行为，将取消其参与资格，并依法追究相关责任。

4.本公告的最终解释权归****所有。

特此公告

****

2025年5月12日

第二部分 供应商须知

1．询价响应文件的编制

询价响应文件必须根据询价文件提供的内容及格式编制，并对询价文件做出实质性响应；具体内容包括：

（1）按照格式要求填写的询价响应函；

（2）响应报价表：

（3）按要求出具的资格证明文件；

（4）供应商的响应方案：

一、供应商企业简介及组织机构。

二、实施方案说明。

三、质量保障及措施。

四、供应商的业绩、信誉。

五、供应商认为有必要说明的问题。

本次询价需提交询价响应文件共贰份，其中正本壹份，副本壹份,电子版响应文件（提供word及PDF版本，用U盘拷贝，密封于响应文件正本代内）壹份。

2．报价内容

（1）报价是指供应商一次性报出提供服务达到正常使用条件下的所有费用，包括提供服务的报价及所发生的现场安装调试费、现行税收政策征收的一切税费等，以询价文件的内容和要求作为询价依据等；任何有选择的报价不予接受；响应报价表应有法定代表人或被授权人的签字；

（2）合同价格：****小组确认的某一供应商的最终报价，在合同执行过程中是固定不变的，不受外汇汇率及市场价格变化的影响；

（3）成交原则：“满足符合采购需求情况下，坚持低价优先原则”的原则确定成交供应商

3．询价响应文件递交

供应商必须在询价文件规定的时间和地点，将全部询价响应文件递交至采购人规定地点；采购人在截止时间后拒绝接收任何询价响应文件。

4.评审方式

（1）****小组，对在截止时间前收到的合格响应文件进行评审。

（2****小组将根据供应商的报价、服务质量、技术参数响应情况、售后服务等因素进行综合评审，按照“满足采购需求且报价最低”的原则确定成交供应商。若出现报价相同的情况，将通过随机抽签的方式确定成交供应商。

（3****小组有权对供应商的响应文件进行澄清和说明，但不得对实质性内容进行修改。

5．询价响应文件的评审

（1）资格性审查：依据询价文件的规定，对供应商的资格证明文件进行审查，以确定供应商是否具备询价资格。

（2）符合性审查：依据询价文件规定，从询价响应文件的有效性、完整性和对询价文件的响应程度进行审查。出现下列情况之一者（但不限于），不进入下一轮评审：

5.询价内容

（1****小组对实质上响应询价文件要求的询价响应文件进行评价和比较。

（2****小组在评定时，将主要考虑下列因素：

A、供应商最终报价；

B、供应商完成服务（项目）的组织机构、实施方案；

C、供应商完成服务的质量标准、保障能力。

D、供应商的服务承诺；

E、供应商的业绩、信誉。

6．成交

（1）采购人在询价结束后二个工作日内将确认询价结果，采购人在确认询价结果后五个工作日内，按照询价结果报告中推荐的成交候选供应商顺序确定成交供应商，同时书面确认成交供应商；

（2）采购人在成交供应商确认后，在相关媒体上发布公告，公示期一个工作日，同时向成交供应商发出“成交通知书”。

7.签订合同

成交后，成交供应商在收到成交通知书后三十（30）个日历日内，应按询价文件的要求与采购人洽谈合同条款，并签订供货合同。

第三部分 采购内容及技术参数要求

一、项目内容

项目概况：本次监测按照《****填埋场污染控制标准》（GB16889-2024）要求，****填埋场库区防渗膜、大气等数据监测并出具地下水污染评估报告。

合同包2大气监测依据《中华人民**国环境保护法》等相关标准，根据填埋场规模及周边环境敏感点分布情况，合理设置监测点，同时在垃圾填埋作业区、渗滤液处理区等重点区域加密设置监测点，场区大气监测1季度1次（对氨、硫化氢、臭气浓度、颗粒物等的监测）；确保监****填埋场大气污染状况；地下水污染评估报告编制依据《中华人民**国环境保护法》《中华人民**国水法》《中华人民**国水污染防治法》《中华人民**国土壤污染防治法》法律法规和《地下水环境监测技术规范》《地下水质量标准》等评价标准及技术规范。对地下水环境状况调查评估并形成报告（包括项目前期资料收集、现场调查 ；地下水监测方案制定和监测；地下水环境状况调查评估报告编制。****填埋场防渗系统的有效性，分析地下水污染的潜在风险，预测未来地下水污染发展趋势，提出针对性的污染防控与治理措施建议。按照相关技术规范和标准要求，编制地下水污染评估报告，报告内容应包括项目背景、评估目的、监测与检测方法、数据分析、评估结论及建议等，确保报告科学、准确、规范，为后续环境管理与决策提供有力依据。

二、服务期：本项目计划服务期为9个月，按照排污许可证要求时间、频次进行检测。

三、保障措施

（一）组织保障。成立由****主要领导任组长，相关科室负****领导小组，负责项目的组织领导、协调推进和监督管理工作。明确各成员职责分工，确保项目各项工作落到实处。

（二）技术保障。选择具有丰富经验和专业技术能力的监测与评估单位承担项目工作，要求其配备先进的监测设备和专业技术人员。同时，邀请相关领域专家为项目实施提供技术指导和咨询服务，确保项目技术方案科学合理、实施过程规范有序。

（三）质量保障。建立健全项目质量管理制度，加强对监测与检测过程的质量控制，严格按照相关技术规范和标准进行操作。对监测数据进行严格审核，确保数据真实、准确、可靠。定期对项目实施质量进行检查和评估，及时发现和解决质量问题。

（四）安全保障。加强项目实施过程中的安全管理，制**全操作规程和应急预案，配备必要的安全防护设备和应急救援物资。对监测与检测人员进行安全培训，提**全意识和应急处置能力，确保项目实施过程中人员和设备安全。

（五）资金保障。严格按照财政资金管理规定使用项目资金，确保专款专用。加强资金使用的监督与审计工作，定期对资金使用情况进行检查和核算，确保资金使用合理合规，提高资金使用效益。

四、验收要求

1.验收组织。****执法局相关人员、检测机构技术代表、相关单位负责****小组。****执法局统筹协调验收工作，检测机构确保取样及检测数据真实、科学，符合行业相关标准，单位配合提供相关资料与现场说明，共同保障验收工作科学、公正、权威。

2.环保达标标准。对场区防渗膜、地下水、大气等监测与检测过程的监测数据进行严格审核，确保数据真实、准确、可靠，确保达到环保要求。

3.综合评估。验收小组根据资料审查、现场检查、试运行监测结果，召开验收评估会议，对项目进行综合评价。各成员发表验收意见，形成验收结论，填写验收报告并签字确认。

4.验收不合格。若验收过程中发现存在检测取样不全、数据不完整、环保未达标等问题，验收小组下达整改通知书，明确整改内容、整改期限和整改要求。检测机构须在规定时间内完成整改，****小组申请复验，直至验收合格为止。对整改不力或逾期未完成整改的，依法依规追究检测机构责任。

第四部分 商务及合同主要条款

（一）商务要求

一、服务期及地点：

1、服务期：本项目计划服务期为9个月，按照排污许可证要求时间、频次进行检测。

2、服务地点：采购人指定地点。

二、服务质量要求：依据《****填埋场污染控制标准》（GB16889-2024）要求且满足采购人需求。

三、付款方式：具体付款方式甲乙双方协商确定，在付款前，必须开具全额发票给采购人。

四、项目验收：

1、****执法局相关人员、检测机构技术代表、相关单位负责****小组。****执法局统筹协调验收工作，检测机构确保取样及检测数据真实、科学，符合行业相关标准，单位配合提供相关资料与现场说明，共同保障验收工作科学、公正、权威，验收费用由成交供应商支付。验收合格须交接项目实施的全部资料，****政府采购项目验收报告单。验收须以合同、谈判文件及响应文件、澄清、及国家相应的标准、规范等为依据终验：所有货物安装、调试完毕，正常使用一个月后，由采购人进行终验（最终验收），合格后签发《终验合格单》。

2、验收不合格：若验收过程中发现存在检测取样不全、数据不完整、环保未达标等问题，验收小组下达整改通知书，明确整改内容、整改期限和整改要求。检测机构须在规定时间内完成整改，****小组申请复验，直至验收合格为止。对整改不力或逾期未完成整改的，依法依规追究检测机构责任。

3、验收依据：

（1）合同文本及合同补充文件（条款）。

（2）采购文件。

（3）成交人的响应文件。

五、合同实施：

1 、成交供应商应在合同签订后及时安排人员（项目组成人员简历表所列）对本项目开展实施。

2、若未能在服务期内完成合同规定的义务，由此对采购人造成的延误和一切损失，由成交供应商承担和赔偿。

六、违约责任：

1、按《中华人民**国民法典》中的相关条款执行。

2、未按合同要求提供服务不能满足技术要求，采购人有权终止合同，并对供方违约行为进行追究，同时按《政府采购法》的有关规定进行处罚。

注：商务要求为实质性要求，不得负偏离。

（二）合同条款

（此合同主要条款作为参考，最终签订的合同以采购人确定的合同内容为准。）

一、合同内容及金额：即成交供应商的谈判内容及其成交总金额。

二、服务内容：即交付的服务内容与响应文件所指明的，或者与本合同所指明的服务内容相一致。

三、知识产权：即成交供应商应保证采购人在使用成交服务时，不承担任何涉及知识产权法律诉讼的责任。

四、服务期：本项目计划工期为9个月，按照排污许可证要求时间、频次进行检测。

成交供应商未征得采购人同意和谅解而单方面延迟提供服务，将按违约终止合同。

成交供应商遇到可能妨碍按时提供服务的情况，应当及时以书面形式通知采购人，说明原由、拖延的期限等；采购人在收到通知后，尽快进行情况评估并确定是否通过修改合同，酌情**提供服务时间或者通过协商加收误期赔偿金。

五、服务地点：采购人指定地点

六、服务质量要求：依据《****填埋场污染控制标准》（GB16889-2024）要求且满足采购人需求。

七、结算方式与付款方式

1.结算方式：以合同价为准结算。

2.付款方式：具体付款方式甲乙双方协商确定，在付款前，必须开具全额发票给采购人。

八、技术保障：成交供应商应随同服务提供相应的中文技术文件（包括操作手册、使用说明、报告、服务指南等资料）等保障服务。

九、质量保证

1.成交供应商应当保证所提供的服务完全符合合同规定的质量、内容等要求，并在服务期内、外应对由于提供服务的缺陷而产生的质量问题负责。

2.在服务期内，如果发现提供服务的质量、服务内容等存在与合同中任何一项不符，采购人应在最短时间内，以书面形式向成交供应商提出索赔。

3.成交供应商应当明确售后服务公约等其他服务条件。

4.未尽事宜由双方协商解决。

十、采购项目执行内容需要调整时，经采购人同意后，可以对相应的内容进行调整，并协商确定价格差额计算方法和负担办法。

十一、服务方案变更

成交后，提供服务的内容需要变更、调整时，应办理相应的变更、调整审批手续，并协商确定服务内容调整后的服务价款计算方法和服务期顺延等事宜。

十二、验收：****执法局相关人员、检测机构技术代表、相关单位负责****小组。****执法局统筹协调验收工作，检测机构确保取样及检测数据真实、科学，符合行业相关标准，单位配合提供相关资料与现场说明，共同保障验收工作科学、公正、权威，验收费用由成交供应商支付。验收合格须交接项目实施的全部资料，****政府采购项目验收报告单。验收须以合同、谈判文件及响应文件、澄清、及国家相应的标准、规范等为依据。

十三、合同争议的解决：合同执行中发生争议的，当事人双方应协商解决，协商达不成一致时，****法院提请诉讼。

十四、在发生不可抗力情况下的应对措施和解决办法。

十五、合同一经签订，不得擅自变更、中止或者终止合同。对确需变更、调整或者中止、终止合同的，应按规定履行相应的手续。

十六、违约责任：依据《中华人民**国合同法》、《****政府采购法》的相关条款和本合同约定，成交供应商未全面履行合同义务或者发生违约，采购人有权终止合同，依法向成交供应商进行经济索赔，****政府****机关进行相应的行政处罚。采购人违约的，应当赔偿给成交供应商造成的经济损失。

十七、本合同一式肆份，甲方、乙方各执贰份。签字盖章后生效，合同执行完毕自动失效（合同的服务承诺则长期有效）。

十八、其它（在合同中具体明确）

第五部分 询价响应文件格式

供应商应严格按照本格式要求编制响应文件，编制响应文件前，请详细阅读询价文件，理解文件中的每一项要求。全部编制完成，并加盖公章后，编制相应页码，胶装成册，按规定分别封装（每一项内容必须在目录中注明具体页码，****小组评审）。

项目编号：****

（正本或副本）

项目

询价响应文件

供应商：

时 间：

目 录

第一部分 询价响应函

第二部分 响应报价表

第三部分 供应商资质证明文件

第四部分 实施方案说明

第五部分 供应商承诺书

第六部分 附件

第七部分 封袋正面标识式样

第一部分 询价响应函

****：

****公司（项目名称）询价文件，经详细研究，决定参加本次询价活动。为此，我方郑重声明以下几点，并愿负法律责任。

1．按照询价文件中的一切要求，完全满足采购需求。

2．如若成交，将根据询价文件的要求、询价响应文件及承诺条件，全面签约并履行合同规定的责任和义务。

3．我方提交的询价响应文件共份，其中正本份，副本份及电子版响应文件（U盘）壹份，资质证明文件壹份。

4．我方已详细阅读和核实询价文件全部内容，完全理解并同意放弃提出含糊不清和误解问题的权力。

5．同意提供贵方要求的与本次询价有关的任何证明资料。

6．我方的询价响应文件在询价大会之日起计算有效期为日历日。

7.所有关于本次询价的函电，请按下列地址、方式联系：

地 址：

电 话：

传 真：

邮 编：

供应商：全称（公章）

法定代表人/被授权人（签字）：

年 月 日

第二部分 响应报价表

响应单位名称：

项 目 名 称：

响应单位名称：（公章）

法定代表人或被授权人签字：

日期： 年 月 日

第三部分 供应商资质证明文件

1、基本资格条件：供应商符合《政府采购法》第二十二条规定条件的承诺函

致：****：

****公司名称）参加（项目名称）的询价活动，现承诺：

****政府采购法第二十二条关于供应商的资格要求：

（一）具有独立承担民事责任的能力；

（二）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

（三）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

（四）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

****政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

（六）法律、行政法规规定的其他条件。

同时也满足本项目法律法规规章规定关于供应商的其他资格性条件，未参与本采购项目前期咨询论证，不属于禁止参加询价的供应商。

如违反以上承诺，本公司愿承担一切法律责任。

承诺人（盖章）：

法定代表人/被授权人（签字）：

日期： 年 月 日

1、特定资格条件：

1 .营业执照等主体资格证明文件：具有独立承担民事责任能力的法人或其他组织，提供合法有效的具有统一社会信用代码的营业执照（****事业单位法人证书等国家规定的相关证明；

2 .资质要求：供应商应具有质量技术监督部门颁发的检验检测机构CMA资质认定证书；

3 .履约承诺：提供具有履行合同所必需的设备和专业技术能力的承诺；

4 .法定代表人授权委托书：法定代表人参加投标的，须提供法定代表人身份证明及身份证复印件；法定代表人授权他人参加投标的，须提供法定代表人授权委托书；

5 .财务状况证明：提供2024****事务所或审计机构出具的财务审计报告或在开标日期前****银行出具的资信证明****政府采购专业担保机构出具的投标担保函，以上形式的证明资料提供任何一种即可；

6 .税收缴纳证明：提供响应文件递交截止时间前六个月内至少一个月的纳税证明或完税证明，依法免税的单位应提供相关证明材料；

7 .社保缴费证明：提供响应文件递交截止时间前六个月内至少一个月的社会保障资金缴存单据或社保机构开具的社会保险参保缴费情况证明，单据或证明上应有社保机构或代收机构的公章。依法不需要缴纳社会保障资金的供应商应提供相关证明文件；

8 .书面声明：参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明；

9 .信用记录：不得为“信用中国”网站（www.****.cn）失信惩戒对象和重大税收违法案件当事人名单的供应商，****政府采购网（www.****.cn）政府采购严重违法失信行为记录名单中被****政府采购活动的单位（提供查询结果网页截图并加盖公章）；

10 .中小企业执行情况：本项目专门面向中小企业采购（采购标的属于其他未列明行业）。

（备注：除书面声明、法定代表人证明书与法定代表人授权书外，其余格式自拟）

附表1

书面声明

致：****

我****政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违纪，以及未被列入失信被执行人、未在重大税收违法****政府采购严重违法失信行为记录名单中。

以上如构成虚假，自愿承担相关法律责任。

特此声明！

承诺人（公章）：

法定代表人/被授权人（签字）：

日 期：年 月 日

附表2

法定代表人证明书与法定代表人授权书

法定代表人证明书

（法定代表人直接询价，只须提供法定代表人证明书及身份证原件）

法定代表人授权书

****：

本授权书声明：****管理局名称）之（委托单位全称） 的法定代表人（姓名、性别、****公司的（被授权人姓名、性别、职务、身份证号）为合法代理人，就贵方组织的有关（询价项目名称）（项目编号：）的询价、洽谈、执行等具体事务，签署全部有关文件、文书、协议、合同，本公司对被授权人在本项目中的签名承担全部法律责任。本授权书自询价大会之日起计算有效期为.日历日。

委托单位（公章）：

法定代表人（签字盖章）：

签发日期：年月日

附：被授权人（签字或盖章）：性别：职务：

联系地址：

联系电话：传真：

法定代表人/被授权人身份证复印件

说明：

1．本授权书有效期自询价大会之日计算不得少于九十日历日。

2．授权书内容填写要明确，文字要工整清楚，涂改无效。

第四部分 实施方案说明

一、供应商企业简介及组织机构。

二、服务方案。

三、质量保障及措施。

四、供应商的业绩、信誉。

五、供应商认为有必要说明的问题。

（各供应商根据采购内容及要求，可自主编写方案说明，包含但不限于以上内容）

第五部分 供应商承诺书

****政府****政府采购领域商业贿赂承诺书Ⅰ

为响应党中央、****政府采购领域商业贿赂行为的号召，我公司在此庄严承诺：

1、****政府采购活动中遵纪守法、诚信经营、公平竞标。

2、不向政府采购人、****政府采购评审专家进行任何形式的商业贿赂以谋取交易机会。

3、不向政府采购代理机构和采购人提供虚假资质文件或采用****政府采购市场竞争并谋取成交。

4、不采取“围标、陪标”等****政府采购订单。

5、不采取不正当手段诋毁、排挤其他供应商。

6、不在提供商品和服务时“偷梁换柱、以次充好”损害采购人的合法权益。

7、不与采购人、****政府采购评审专家或其它供应商恶意串通，进行质疑和投诉，维护政府采购市场秩序。

8、****政府****管理部****政府采购代理机构采购要求，承担因违约行为给采购人造成的损失。

9、****政府采购公开、公平、公正和诚信原则的行为。

承诺人：（盖章）

法定代表人/被授权人：（签字）

地址： 邮编：

电话：

年 月 日

承诺书Ⅱ

承诺书Ⅲ

承诺书Ⅳ

承诺书V

第六部分 附件

中小企业声明函（工程、服务）

本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库﹝2020﹞46号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务全部由符合政策要求的中小企业承接）。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：

1.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员人，营业收入为万元，资产总额为万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

2.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员人，营业收入为万元，资产总额为万元1，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

……

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

企业名称（盖章）：

日 期：

从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。

第七部分 封袋正面标识式样

询价响应文件封袋正面标识式样

致：****

项目编号：

项目名称：

询价响应文件（正本或副本）

（非询价大会不得启封）

供应商名称： （公章）