潍坊市人民医院基于DIP支付下的智能医保审核控费系统征集公告

序号

项目名称

数量

1

基于DIP支付下的智能医保审核控费系统

1

序号

模块

功能要求

1

审核知识库

1.系统内置飞检规则，****医保局、省医保局以及市医保颁发的医保政策规则，提供针对医保药品、诊疗项目、医疗服务设施项目、医用材料等多种审核规则等，统一存储至医保规则知识库中。

2.规则细类设计可以包含但不仅限于以下分类：

1.1 限儿童使用药品1.2 限性别使用药品1.3 药品限制特性项目1.4 药品限病种使用1.5项目加收1.6 临床联合用药配伍禁忌1.7 药品使用种类过多1.8 超适应症诊疗项目1.9病种限药品使用(范围指定)1.10药品限新生儿支付管理1.11药品限中医医师支付管理1.12药品、****医院级别支付管理1.13住院物理治疗项目疗程限制1.14限儿童使用项目1.15限性别使用项目1.16临床用药儿童禁忌1.17限工伤1.18限生育1.19限急救药品1.20限项目合理时间范围1.21限住院1.22 中药饮片审核（限单方不支付）1.23 限医院类型级别（药品、****医院级别使用）1.24 超限定频次1.25 诊断合理性审核1.26 费用日期不在住院期间审核1.27 超临床常规治疗频次1.28 超限定报销总额-药品1.29 超限定报销总额-医疗器械总费用1.30 降低住院标准(住院时间短以开药、检查为主，自入院开始只有检查无治疗连续天数，药占比、检查占比、耗材占比提醒)1.31 分解住院1.32 重复收费1.33 住院天数异常1.34 住院频次审核1.35 住院时间过短（对参保人入院时间和出院时间间隔小于24小时的情况进行审核。）1.36 自费比例异常审核（对于住院期间，自费金额占总金额的比例大于10%的情况进行审核提示）1.37 审核库规则大于等于100条以上。

3.系统可以根据院方需求自定义添加，定制规则逻辑，****医院要求更新规则库不低于30条。

4.兼容主流自主可控的人工智能大模型，实现基于深度学习的医保智能审核功能，通过“AI大模型+知识库”双驱动模式，提升医保审核的效率与准确性，支持自然语言处理，支持术语标准化，****医保局审核标准和规范实现规则库的维护并具有可拓展性，审核知识库统一整合。

5.审核规则应细化，减少假阳性问题出现。

2

门诊、住院事前审核

在门诊医生站、住院医生站、住院护士站、医技工作站等涉及到计费的 HIS模块都嵌入智能审核系统，对费用即时拦截或警示，医生根据警示信息及时调整处方及医嘱等计费。

1.提供临床端诊间实时审核质控模块，包括违规信息、违规提醒、违规说明、相关记录展示等功能。

2.针对患者参保类型（医保、自费、离休统筹、工伤等均适用）、诊疗信息、执行明细、收费信息等，进行实时合规审核。审核规则遵循医保政策、国家临床诊疗规范等多元要求，审核内容对门诊和住院均适用，医生对违规单据可进行实时处理：

（1）门诊医生： 在医生为病人开据处方过程中，及时根据病人就诊信息和诊疗信息进行诊疗合规性和规范性分析，为医生开据处方提供决策支持。

（2）住院医生：除满足（1）之外，还支持根据病人基本信息（性别、年龄、过敏史等）以及诊断、检查/检验、****医院配置的审核规则等信息，对医生所开具的病人医嘱进行综合合规性和规范性检查。

（3）结合目前AI功能，****医院HIS系统等数据进行审核，例如能够提取患者运行病历、检验检查结果等信息。

3

在院审核

针对在院患者，全面审核患者所有单据，并提示违规单据信息。对各类违规数据进行多维分析，可拓展分析全院违反规则详情、各科室违反规则详情，并支持定位每条违规单据的明细数据。

4

出院预审核

系统支持医师、护士在为病人办理出院手续时，由 HIS系统调用出院预审服务并利用医保智能监控规则对当前患者在住院期间产生的所有费用进行全方位审核分析，将不符合基本医疗保险支付范围、医疗服务项目价格收费标准和需履行医保要求的特定手续的情形进行重点提醒，帮助医师、护士准确定位因诊断信息、医嘱记录等信息不全可能导致的医保费用违规情况。提示医生、护士修改，修正完毕再提交办理出院。

5

审核监控

1.****医院审核结果、违规情况进行实时监控，监控维度包含年度、月度、日等。

2.****医院整体审核情况，可分别查看门诊审核、住院审核的不同结果。

3.提供实时的审核人数、不遵从人次数、审核明细数、强制保存明细数、审核费用、强制保存项目费用、返回修改人次数、返回修改费用等指标的汇总统计。

4.支持可视化查看违规明细费用占比、根据违规人次进行的违规规则排名top10、违规科室top10、违规项目top10、根据违规金额进行的违规规则排名top10、违规科室top10、违规项目top10。

6

基金监控

1.针对医院设立的年度基金计划，监控门诊、住院基金使用情况，支持支持年度、月度、日等。

2.监控指标包括实时结算金额、结算人次、年度累计支出、年度基金消耗进度、门诊基金消耗进度、住院基金消耗进度、慢特病基金消耗进度、单病种基金消耗进度。

3.支持查看院内月度支出金额趋势图、各科室基金使用情况、院内明细费用占比、各科室基金使用占比排名、消息提醒。

7

违规统计分析报表

1.全院违规统计

违规费用统计：支持对患者的费用进行违规金额统计，支持展示总违规金额以及总患者数，支持按照月度展示违规金额趋势，支持按照违规金额TOP5显示科室、医师、违规类型。

2.科室违规统计

科室违规分析：系统支持年/月/日的方式筛选并审核不同科室费用违规情况,支持查看不同科室的费用违规统计，对比不同科室之间的违规情况,支持按照违规金额、违规患者数、违规错误数等进行排序。

科室违规主页：支持查看单个科室违规情况，包含该科室违规总金额、违规病例数、月度违规趋势等，支持层层下钻查看本科室下违规医生、违规类型的统计对比。

3.医师违规统计

医师违规分析：系统支持年/月/日的方式筛选并审核不同医师费用违规情况,支持查看不同医师的费用违规统计，对比不同医生之间的违规情况,支持按照违规金额、违规患者数、违规错误数等进行排序，支持查看详细的违规单据。

医师违规主页：支持查看单个医师违规情况，包含该医师违规总金额、违规病例数、月度违规趋势等，支持层层下钻查看该医师违规类型的统计对比，支持查看详细的违规单据。

4.违规类型统计

违规类型分析：系统支持年/月/日的方式筛选并审核不同违规类型,支持查看不同类型的违规金额统计，对比不同违规类型之间的违规情况,支持按照违规金额、违规患者数、违规错误数等进行排序，支持查看详细的违规单据。

违规类型主页：支持查看某个违规类型下的具体违规情况，包含该类型下违规总金额、违规病例数、月度趋势等，支持查看某个违规类型在不同科室不同医师之间的审核情况，支持科室、医师违规排名，支持查看详细的违规单据。

5.违规明细

在院患者违规明细：支持查看在院患者的收费单据以及违规明细，实时监控违规情况，并提醒每一份单据的违规信息，包括但不仅限于违规类型、违规内容、违规金额等。

出院患者违规明细：支持对出院患者进行费用单据审核，支持按照时间、科室、医师、违规类型等条件进行检索，支持查看单据的违规信息，包括但不仅限于违规类型、违规内容、违规金额等。

8

医保结算清单

1.结算清单展示

结算清单展示界面设计简洁明了，易于用户理解和操作。界面上通常会清晰地列出各项费用明细，如药品费、检查费、治疗费等，以及医保支付金额、个人支付金额等关键信息。

信息全面：展示内容包括但不限于患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、医保类型等）、诊疗信息（如诊断、手术、治疗等）、费用明细（如各项费用的金额、医保支付比例等）以及结算结果（如总金额、医保支付金额、个人支付金额等）。这些信息有助于用户全面了解患者的医保结算情况。

数据实时更新：系统能够实时更新医保结算清单的数据，确保用户查看的是最新、最准确的信息。这有助于用户及时发现并处理异常情况。

导出功能：用户可以将结算清单导出为PDF格式，方便进行数据分析、打印预览或与其他部门共享下载。

2.结算清单上传功能

结算****医疗机构将患者的医保结算清单上传至医保部门进行费用结算。

上传便捷：系统提供多种上传方式，如手动上传、批量上传等，以满足不同用户的需求。同时，上传界面设计简洁明了，易于用户操作。

数据校验：在上传过程中，系统会自动对结算清单的数据进行校验，确保数据的准确性、完整性和合规性。这有助于减少因数据错误导致的DIP结算问题。

3.结算清单质控校验

规则校验：系统内置多种质控规则，病案首页数据诊断项的匹配规则、医保支付方式相关的规则以及ICD诊断的合规性规则,以及数据质量审核规则等。这些规则用于自动检测结算清单中的数据是否存在异常行为。

错误提示：对于不符合质控规则的数据，系统会提供详细的错误提示信息，帮助用户快速定位并解决问题。同时，系统还会记录错误日志，方便后续分析和改进。

数据修正：对于存在错误的数据，系统允许用户进行修正。修正后的数据将重新进行质控校验，确保数据的准确性和合规性。

统计与分析：系统能够对质控校验结果进行统计和分析，生成质控报告。这些报告有助于用户了解结算清单数据的整体质量和存在的问题，为后续的改进和优化提供依据。

9

医护审核助手

内嵌于医生/护士工作站，对每份病例进行实时违规审核，对患者的费用单据进行实时监控，并实时提醒医生/护士，展示信息包括但不仅限于违规类型、违规内容、违规金额等。

10

医保申诉与反馈

1.导入医保反馈：****中心端反馈系统，****中心端下载的审核意见书直接导入系统。

2.下发医保反馈：****中心端反馈的违规信息，系统可自动匹配数据并分配到各个科室，也可手动分配至各个科室。医生进行单据申诉反馈。

3.申诉：根据系统分配结果，科室能够接收到医保办分派的医保数据，并能够查看该病例的违规情况和强制保存医嘱时填写的原因，自动从HIS系统提取支撑材料，从而辅助填写医保申诉原因，并上传图片和文字反馈依据；支持单条反馈和批量反馈。

4.申诉审核：医保办对医生反馈的数据进行全面的审核，针对异议反馈数据，支持退回操作。

5.反馈上传：支持对反馈完成数据生成压缩包，****中心。

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硬件服务器

硬件参数：规格：2U，CPU：≥2颗hygon 5380 2.5GHz（16C），内存：≥12*32GB DDR4 3200，系统盘：≥2*240GB SATA，标配盘位数：12，电源：≥白金，冗余电源，接口：≥4千兆电口+4万兆光口，电源≥2个、风扇数量≥3个，满配冗余电源、风扇，支持单电源、风扇失效；

含：

云计算管理软件高级版2套；

计算虚拟化组件2套；

网络虚拟化组件2套；

存储虚拟化组件2套；

AK内核OS授权2套；

光纤线-多模-LC-LC-3M 4个；

万兆多模-850-300m-双纤 8个；

固态硬盘-3.84T-SSD（混合型）4个；