宁乡市医疗保障局宁乡市职工医保门诊统筹业务承办服务采购采购需求公开

1、根据**市关于促进保险行业发展，****政府深化政保**，创新保险业务的工作要求，拟将我市职工医保门诊统筹结算****公司承办，充分发挥专业保险机构承办服务和监管专业优势，进一步充实医保基金监管和经办服务力量，提升参保群众就医购药体验，强化职工门诊统筹基金日常监管，压缩医保基金不合理支出，维护医保基**全。

根据2024年度基金支出规模、医疗费用自然增长情况**策调整情况测算本年度职工门诊统筹保费约1.5077亿元，项目承办服务费为职工门诊统筹实际结算费用的1.3%，最高不超过****000元。

（一）**市基本医疗保险职工门诊统筹委托商业保险机构承办。

（二）保险对象：符合享受基本医疗保险职工门诊统筹待遇的参保人员。

（三）服务期限:项目委托承办期限为一年，合同按承办一个年度签定。

（四）委托承办的具体业务范围

1、**市域内定点医药机构职工医保门诊统筹直接结算费用的审核、结算和支付（省内异地和跨省异地结算费用除外）

2、职工门诊统****人民政府办公厅关于印发《**省职工基本医疗保险实施办法》的通知（湘政办发〔2022〕66号）和《关于调整优化职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》（湘医保发〔2023〕22号）等文件精神执行。如遇政策调整，按最新政策执行。

3、为高效开展基本医疗保险职工医保门诊统筹项目，降低医疗费用不合理支出，实现控费减损，****公司应充分发挥风险减量工作，积极开展对职工医保门诊统筹医药机构稽核工作。

项目委托承办期限为一年，合同按承办一个年度签定。

1、****公司****医保局的组织下承担职工医保门诊统筹业务受理、审核、结算、支付等系统业务工作。

2、****公司按照联合办公要求落实满足工作需要的设备、信息系统、人员等保障。

3、在无系统故障、政策调整等特殊情况下，****公司应当在成功受理报销资料后，在规定时间内完成结算并支付至指定账户。

4、****公司应当坚持“便民服务”原则，制定便捷的职工医保门诊统筹报销支付操作流程。

5、****公司按****的要求，定期报送职工医保门诊统筹业务受理、审核、结算、支付、总结报告及财务报表等资料。

6、****公司应配合医保部门加大对职工医保门诊统筹政策的宣传工作。

7、如因政策文件调整变动，职工医保门诊统筹支付比例调整时，****公司应主动配合医保部门按最新政策与要求执行。

8、****公司驻派医保工作人员服从医保部门的日常管理和工作调配。

按照《****政府采购项目履约验收工作的通知》（长财采购【2024】5号）执行。

1、结算方法： 付款人为**** ，付款方式具体以双方签订的合同为准。

2、承办费拨付：由采购人按合同约定向成交供应商支付。

3、合同风险调节机制具体以双方签订的合同为准。