东乡区医疗保障局“双随机、一公开”监管工作细则

本工作细则所称“双随机、一公开”监管，是指根据抽查事项清单和抽查工作计划，随机抽取检查对象、随机匹配执法检查人员，按照随机抽查相关业务标准开展执法检查活动，并将检查结果依法公开。

本工作细则适用于对列入抽查事项清单监管事项的监管工作。上述事项原则上不再部署专项检查和“全覆盖”式巡查。

一、“一单两库”建设

（一）局各相关股室依据随机抽查事项清单和权责清单共同编制我局随机抽查事项清单，详细明确抽查项目、事项类型、检查对象、检查方式、检查主体、检查依据等内容。编制完成后，将随机抽查事项清单向社会公开，接受社会监督。

（二）当出现检查所依据的法律法规规章修订或废止、法律法规规章赋予新的监督检查职责、需要调整检查内容等情形时，局各相关股室应及时**局领导对随机抽查事项清单进行调整。

（三）基金监管股负责抽查事项清单中相应具体事项的“双随机、一公开”监管工作，做好本领域监管工作。

（四）基金监管股负责根据随机抽查事项清单制定检查对象名录库、执法人员名录库；检查对象名录库、执法检查人员名录库实行动态管理，及时录入、更新相关信息，确保监管对象齐全、监管人员合格、监管事项合法。

二、随机抽查实施

（一）局各相关股室应严格对照随机抽查事项清单，科学编制年度抽查计划。计划内容须全面涵盖抽查事项名称、检查内容、实施时间、责任主体、抽取比例、检查频次等核心要素。计划编制完成后，需提交分管领导审核把关，经审定通过后，及时向社会公示，切实保障公众的知情权与监督权。

（二）年度抽查工作计划以自然年为单位制定，可根据工作进展、政策变化、监管需求等情况动态调整。基金监管股应于每年年初启动计划编制，局各相关股室须严格依计划开展“双随机、一公开”抽查，保障监管工作有序推进。

（三）基金监管股应结合法规要求、监管特点、执法**等实际，对不同检查对象实施差异化监管，动态调整抽查比例与抽查概率。

重点检查聚焦医保基金高风险、易违规领域，抽查比例不设上限，精准打击违法违规行为。一般检查事项依监管实际设抽查比例上限，避免增加检查对象负担。每年随机抽取检查对象总体比例不低于10%，确保监管覆盖面。

实施差异化信用风险分类监管：对低风险、信用良好对象，降低抽查比例与频次，给予信任激励；对高风险、信用不良对象，实施重点抽查，提高抽查比例与频次，强化监管促其整改规范。

（四）检查对象及执法检查人员名单均通过“双随机、一公开”监管平台随机抽取。抽取全程公开透明，依托信息化手段留痕记录，杜绝人为干预，确保随机性与公正性，提升监管公信力。

（五）部门联合随机抽查是跨部门协同监管的重要方式，****保障局发起或参与其他部门发起两种情形。作为发起部门时，基金监管股需做好部门衔接，制定联合检查方案，组织行动并汇总审理结果，保障联合抽查高效推进。

****保障局作为参与部门，局各相关业务股室应按照发起部门的要求，积极提供专业支持、数据信息等配合工作，形成监管合力，共同提升监管效能。

三、抽查工作重点

（一）对医疗保险基金使用情况的检查。聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为。

（二****医疗机构****药店服务管理监督检查：加强对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核，持续强化医药机构监管，严格检查医药服务价格，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。

（三）对医疗保险（生育保险）基金收支管理情况的监督检查。检查是否按规定范围、项目和标准支付医疗保险基金，是否存在挤占、挪用以及骗取医疗保险基金等违规违纪情况；检查医疗保险经办机构基金支出、经办流程是否规范。

（四）对医疗保险基金的监管。合理制定并严格执行监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。

四、抽查结果公示和处理

（一）基金监管股室需严格遵循“谁检查、谁录入、谁公开”的准则，在每次抽查检查任务圆满完成之日起的20个工作日内，将抽查检查结果录入省监管平台，****办公室。但依法依规不适合公开的特殊情形除外。需着重强调的是，若已实施检查却未进行公示，将视作未完成抽查检查任务。

（二）一旦在抽查检查过程中发现检查对象存在其他违法行为，应及时移送至有管辖权的部门，由其依法展开查处工作。若违法行为涉嫌犯罪，****机关，依法追究其刑事责任。