高州市人民政府关于茂名市十三届人大六次 会议第20250061号建议会办意见的函

****民政局：

罗道丽、吴晓霞、董艳芬、李容英代表提出的《关于“银龄**行动”简化理赔手续的建议》（****）的建议收悉。经认真研究，我市会办意见如下：

一、工作开展情况

“银龄**行动”是2014****民政厅与中国****公司****公司联合在全省范围内开展老年人意外伤害综合保险的一项惠老行动，其宗旨是“政府显关爱，子女尽孝心，社会献爱心”的惠老保险平台。“银龄**行动”在**市启动以来，各级党委、政府高度重视，政府出资统保全市老年人实现全覆盖；个人自付费参保热情高涨。****公司建立起了一支40多人扎根于镇（街道）、村（居）委的****服务队伍，也建立了一套行之有效的为老服务模式，通过制定“银龄**服务指南”“派发温馨提示卡”“统一服务标准”“驻村进户”“四个讲清”“四个及时”“出险温馨探访”“足不出户办理赔”等一系列举措，打通为老服务“最后一公里”。十年来，“银龄**行动”意外伤害保险累计参与人次317万，累计赔付10.3万人次，累计赔付金额超1.18亿元，获得了人民群众的广泛认同和赞誉。

2025年，****政府资助60岁以上老年人投保意外伤害综合保险费220.5万元，继续统保全市老年人。认真贯彻落实并积极应对人口老龄化国家战略，进一步加强养老保障工作，提高老年人抵御风险能力、生活质量、身心健康。

二、建议办理情况

（一）关于“简化理赔流程”和“优化意外身故理赔手续”的建议

1.理赔服务优化，要在合规性与实操性之间取得平衡。

意外伤害保险的责任认定有其特殊性，一是根据《保险法》第二十二条及****总局《****公司理赔管理指引》、反洗钱规定，意外险需判定事故的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”属性（《保险法》第二十二条），如区分“疾病诱发跌倒”与“意外跌倒”。意外事故的“非疾病诱因”（如病历中需明确“因地面湿滑跌倒”而非“因脑梗跌倒”），医疗费用的“必要性与合理性”（需排除与意外无关的检查项目），理赔需完成“事故性质、原因、损失程度”的实质性审核，具体到意外险需重点核查。上述审核需理赔人员结合医学知识及证据链人工判断，****医院系统自动完成。因此，人工审核有法定的必要性；二是数据安全与合规传输瓶颈，医疗数据涉及《中华人民**国个人信息保护法》下的敏感信息，****医院的数据对接需通过双方合规审查及数据端口的开发、系统对接，进行标准化操作。截至2025年6月，**市尚无可以****医院；三是手工赔付的阶段性必要性，2024年**市“银龄**”理赔数据显示：89.7%的申请人为65岁以上老人，需他人协助填写材料；38%的案件存在理赔资料错漏的情形，需补充提交资料，或核实意外实事等情况。

2. 当前意外伤害保险理赔流程的优化举措。

第一，材料标准化，明确“意外门诊、住院、身故、伤残”等场景的最小必要材料清单，减少非必要证明（如小额案件免提交部分病历）；第二，线上线下融合，手机APP/e店支持材料拍照上传，线上审核处理（2024年线上理赔占比99.93%），大大提高理赔处理效率；第三，专职队伍服务，****公司建立了一支超40****服务队****社区，提供“驻村进户”材料收递（覆盖100%社区），解决老人“跑腿难”问题，提供“出险探访”“足不出户办理赔”等理赔关爱系列举措；第四，****公司针对银龄**综合意外伤害保险开****医疗机构****医疗机构。实现“小病不出镇、服务零距离”，切实提升老年人的获得感；第五，优化意外身故理赔手续，通过****服务队伍，在“驻村进户”服务模式下，逐步在保单中指定身故受益人，进一步提升客户的认知度。

（二）关于“简化退保手续”的建议

1.退保服务优化，在监管底线与民生之间要有弹性。

退保流程有法定的要求，一是资**全与反洗钱，退保金原路返回原缴费账户（《反洗钱法》第十五条），对大额退保（≥5万元）开展身份复核，防范资金挪用与洗钱风险，此为金融监管红线，不可简化；二是逆选择防控，意外险退保率与健康状况强相关（2024年数据：43%退保申请人投保后3个月内确诊重疾）。若无条件简化，将导致“健康者退保、带病者续保”，损害基金公平性，需对退保原因进行必要审核。

2.对特殊情形的弹性处理。

一是“白名单”场景落地形式。家****医院诊断书，2个工作日审核、48小时到账；****管理局公告，直接触发快速审批（如2025年台风受灾家庭，48小时内完成126笔退保）；适老化服务：APP支持方言语音交互，老人口述即可申请，减少操作门槛。二是透明化与风险防控。用退保计算器直观展示现金价值计算，如“保费×(1-已保障天数/保险期间)”，避免信息不对称；用反欺诈模型拦截可疑退保（如冒名申请、短期多次退保），2025年成功拦截12起，保障基**全。

三、探索争议解决绿色通道机制

为高效化解老年群体在理赔、退保过程中的争议诉求，保险公司特建立“银龄**争议速办通道”，通过全流程提速、适老化服务与合规审查联动，实现“紧急争议24小时响应、复杂争议7个工作日闭环”的服务目标，具体措施如下：一是精准识别与优先受理。通过客服热线、服务专员上报等渠道，优先识别理赔责任认定争议（如意外与疾病因果关系判定）、退保流程异议（如现金价值计算、反洗钱审核沟通）和特殊群体紧急需求（失能老人委托代办、农村地区材料提交困难）；二是“白名单”直办机制。对80岁以上老人、失独家庭、低保户等特殊群体，自动触发绿色通道，实现“诉求即接即办”；三是线下上门解纷服务。针对行动不便老人，由“银龄**服务专员”携带移动设备上门服务。

四、需要说明的问题

根据2025年4月11****民政厅印发的《****民政厅关于进一步做好老年人意外伤害保险工作的通知》（粤民发〔2025〕21号）精神，为适应市场经济发展要求，优化政企**模式，提升保险服务专业化水平，自通知印发之日起停止执行《****民政厅 ****办公室 中国****公司****公司关于实施“银龄**行动”的通知》（粤老龄办〔2014〕9号）。因此，今后老年人意外伤害保险不再称谓“银龄**行动”，直接采用老年人意外伤害保险。

下一步，****公司推动系统改造与服务升级，力争在2026年前实现“复杂案件线上化、简单案件智能化、特殊案件人性化”的目标。

以上意见可主动公开。

****

2025年6月30日