中排乡4﹒20冒顶片帮事故调查处理报告

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.兰坪****公司，统一社会信用代码：915********881346Q，****公司(自然人投资或控股)，注册资本：壹仟伍佰万元整，法定代表人：张某，成立日期：2007年04月23日，营业期限：2007年04月23日至2057年04月23日，经营范围：铜、铅、锌、银矿石选、冶，铜矿开采及矿石、矿产品销售，代理矿产品和技术的进出口(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。住所：**省兰坪县城团结路40号。公司拥有一个采矿权，权证号:C530********231****8679，矿山名称:兰坪****公司兰坪县猴子箐铜矿卓补矿段，开采矿种:铜矿，开采方式：地下开采，生产规模:6万吨/年，**面积:2.3335平方公里，有效期限:叁年，自2024年3月5日至2027年3月5日。

法定代表人：张某，男，汉族，xxxx年xx月xx日生，住址：xxx，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx。张某长期未在兰坪，未参与兰坪****公司日常管理。

2.******公司，统一社会信用代码：913********236816B。类型：****公司(自然人投资或控股)，成立日期：2004年08月12日，经营范围：矿山工程施工总承包、土石方工程施工，矿产**开发、矿山设备租赁、劳务分包、普通货运(凭道路运输经营许可证经营)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，注册资本：壹亿元整，营业期限：2004年08月12日至长期，住所：**省温****车站大道388****中心十一楼。建筑企业资质证书编号：D****52915，有效期:2028年12月22日，资质类别及等级:矿山工程施工总承包壹级。安全生产许可证（建筑施工）编号:(浙)JZ安许证字[2005]030277，发证时间:2005年01月14日，有效期至:2022-11-01至2025-10-31，发证机关：****建设厅。安全生产许可证（金属非金属矿山采掘）编号：(浙)FM安许证[2023]CCJ016号，有效期：2023年09月16日至2026年09月15日，发证机关：****应急管理厅，发证日期：2023年11月14日（变更）。

法定代表人：陈某某，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，男，汉族，xxxx年xx月xx日生，地址：xxx。陈某某长期未在兰坪，未参与******公司驻兰坪雄达矿业项目部日常管理。

3.矿山基建工程概况：2024年4月28日，兰坪****公司（下称兰坪雄达）与**盛达****公司（下称**盛达）签订《兰坪****公司卓补矿段基建采掘工程承包合同》，由**盛达承包卓补矿段基建采掘工程，按《兰坪****公司兰坪县猴子箐铜矿卓补矿段6万吨/年地下开采采矿工程项目初步设计》中的基建工程项目和工程量及甲方签发的施工图，甲乙双方共同完成生产系统建设并通过竣工验收。工程承包形式：包工包料、甲方工程签证。合同工期：2024年5月1日至2025年4月30日。

4.项目部设置情况：**盛达设置了******公司驻兰坪雄达矿业项目部（下称**盛达驻兰坪雄达项目部），设置项目经理1人、项目副经理1人、安全副经理1人、技术副经理1人、生产副经理1人；设置项目部安全科，安全科负责人1人（中级注册安全工程师），专职安全员2人，持证上岗。

（二）事故发生单位安全管理情况

兰坪雄达与**盛达2024年4月28日签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，由**盛达负责猴子箐铜矿卓补矿段地下开采采矿工程基建内容及甲方签发的采掘工程，对施工现场的安全生产负责，该协议中未提及兰坪雄达对工程安全生产负主体责任。公司成立了安全生产管理机构，设置了五职矿长、有专职安全员。对**盛达进行了资质审查，将外****公司统一管理，落实安全生产投入及人员培训，****公司项目部定期考核，编制了生产安全事故应急预****管理局。

**盛达驻兰坪雄达项目部建立了全员安全生产责任制（层层签订《安全生产目标责任书》）、安全生产管理制度（规章制度）、双重预防体系管理制度、安全技术操作规程、与兰坪雄达共用应急预案，组织制定并实施了本单位安全生产教育培训计划，安全生产隐患排查治理台账等资料齐全，工程承包资质等符合相关法律规定。

二、事故基本概况

（一）事故发生时间：2025年4月20日11时15分许。

（二）事故发生地点：兰坪县猴子箐铜矿卓补矿段2960平硐巷道硐口进275米工作面处。

（三）伤亡情况：死亡1人，受伤0人。死者：马某某，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，男，汉族，1974年4月7日生，地址：xxx。

（四）致害物：顶板浮石。

（五）事故类别：冒顶片帮。

（六）事故性质：一般生产安全责任事故。

（七）经济损失：直接经济损失人民币约180万元。

三、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2025年4月20日07：00，**盛达驻兰坪雄达项目部召开班前会后，安排工人李某某、马某某到2960平硐巷道硐口进275米处进行锚网支护作业。作业面高3.2米、宽3米。当班安全员余某某和钻工马某某、李某某三人到达工作面进行了撬毛排险作业。确认浮石清理完成后，余某某到其他地点巡查，马某某、李某某开始锚网作业。作业过程中李某某负责操作钻机，马某某负责从旁辅助。钻孔完成后，马某某站在作业台架上开始网片安装，李某某站在地面负责打锚杆。11时15分许，顶帮结合部浮石连同一张锚网突然冒落，将正在托举网片安装的马某某从作业平台（作业平台高1m）砸落。

（二）应急救援处置情况

马某某被砸落后，伤势较重，李某某关闭YT-28钻机，将马某某搀扶到离作业地点10m外的安全区域，随后到硐口值班室喊人救援，兰坪雄达当班副矿长和某甲、**盛达项目经理杜某某组织救援，用担架将马某某救出硐口。****公司主要负责人蜂某启动应急预案，将工作人员撤离工作场所，****卫生院副院长联系（11时25分），用皮卡****卫生院方向送，15:00****卫生院救护车在河中公路10㎞处相遇，患者意识丧失，颈动脉搏动消失，随车医生和某乙、护士乔某某对患者开展急救措施。15:30，经急救无效，宣布马某某医学死亡。

（三）善后处置情况

4月20日下午，****管理局、****保障局、****政府、兰坪雄达、**盛达共同组成中排乡“4﹒20”冒顶片帮事故善后工作组，经与死者家属多轮沟通协商。4月24日达成一致赔偿协议（由**盛达赔偿，分两次支付）,当天支付了部分赔偿资金，将死者尸体进行火化后由家属带回**安葬，剩余赔偿金待工伤保险赔付后支付。本次事故善后处理依法依规、稳妥，家属情绪稳定，未造成不良影响及其他后果。

（四）主要负责人在事故应急救援处置中履职情况及事故报告情况

事故发生后，兰坪雄达矿山主要负责人蜂某启动应急预案，组织人员对伤者进行抢救，向120求救，13:58****管理局报告事故发生简要情况。经事故调查组调查评估认定，此次事故应急救援及时、有效。兰坪雄达、**盛达驻兰坪雄达项目部相关人员在此事故中未涉嫌谎报、瞒报、漏报行为。

四、事故发生原因及性质认定

（一）直接原因

事发工作面岩石结构发育不稳定。事故发生地点处于两种岩性接触带，泥岩和砂岩发育不稳定，断层裂隙发育，层间结合力较差。当事人马某某，有一定地下矿山工作经验，凿岩工，未持有相关作业证书。2025年2月10日与**盛达驻兰坪雄达项目部签署用工合同、安全生产责任书、职业危害告知书。2025年2月11日—2025年2月19日参加**盛达驻兰坪雄达项目部72学时安全教育培训，通过公司、车间、班组三级考核合格。2025年2月21日到卓补矿段上班，与李某某一组。此事故中，作业工人马某某隐患辨识能力不足，在钻孔完成后，网片安装前未再次进行顶板安全检查，未采取有效事故防范措施，人的不安全行为是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.**盛达。未将全员安全生产责任制、安全生产管理制度（规章制度）、双重预防体系管理制度、安全技术操作规程落到实处；未严格执行领导带班下井制度，未按规定做到与工人同时下井、同时升井；未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能并持证上岗。公司安排的安全生产教育培训课题没有紧扣岗位存在的风险隐患，培训内容时效性差，致使从业人员未能熟悉本岗位存在的危险因素、未能掌握事故防范措施，无法保证自身和他人安全。对事故的发生负有主要责任。

2.**盛达驻兰坪雄达项目部经理杜某某。未认真履行主要负责人责任，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排查和消除事故隐患，带班期间未严格执行带班领导下井制度，对事故的发生负有领导责任。

3.**盛达驻兰坪雄达项目部安全副经理张某乙（已离职）。未认真履安全副经理职责，未严格落实领导带班下井制度，未及时组织隐患排查和发现事故隐患，对事故的发生负有责任。

4.**盛达驻兰坪雄达项目部生产副经理林某某。未认真履行管生产必须管安全职责，未及时发现事故隐患，对事故的发生负有责任。

5.**盛达驻兰坪雄达项目部安全员余某某。未及时发现作业面事故隐患，对事故的发生负有责任。

6.兰坪雄达。在《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》中未明确发包方主体责任，发现安全问题不及时，对承包单位雇佣非持证人员上岗未能及时发现并制止，未能发现事故隐患并及时消除，对事故的发生负有责任。

7.兰坪雄达总经理时某某。履行本单位主要管理责任不到位，未对承包单位安全生产工作统一协调、管理，定期安全检查不到位，发现安全问题不及时，对事故的发生负有责任。

（三）事故性质认定

事故调查组经现场勘查，调查取证，对事故目击人制作询问笔录，****卫生院死亡证明、******局尸表检验结论，综合以上，认定中排乡“4﹒20”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任单位的处理建议

1.**盛达。根据生产安全事故行政处罚职能职责规定，****管理局依照《生产安全事故罚款处罚规定》（中****管理部令第14号）相关规定，对事故责任单位实施停业整顿、罚款的行政处罚，停业整顿经验收后方可复工复****管理局复核），收缴的罚没款上交至国家金库兰坪支行。

2.兰坪雄达。****管理局依据《中华人民**国安全生产法》相关规定，对其责令改正，处以罚款，罚没款上交至国家金库兰坪支行。

（二）事故责任人的处理建议

1.当事人马某某。隐患辨识能力不足，忽视自身安全，在钻孔完成后，网片安装前未再次进行顶板安全检查，导致被冒落的浮石砸中，送医途中死亡，对事故负主要责任。但鉴于本人已在事故中死亡，不予追究其责任。

2.**盛达驻兰坪雄达项目部经理杜某某。根据生产安全事故行政处罚职能职责规定，****管理局依照《中华人民**国安全生产法》的相关规定，对杜某某作出罚款的行政处罚，收缴的罚没款上交至国家金库兰坪支库。

3.**盛达驻兰坪雄达项目部安全副经理张某乙（已离职）。****管理局依照《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》（中****管理部令第14号）相关规定，对其实施行政处罚，收缴的罚没款上交至国家金库兰坪支库。

4.**盛达驻兰坪雄达项目部生产副经理林某某。****管理局依照《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》（中****管理部令第14号）的相关规定，对其实施行政处罚，收缴的罚没款上交至国家金库兰坪支库。

5.**盛达驻兰坪雄达项目部安全员余某某。根据生产安全事故行政处罚职能职责规定，****管理局依照《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》（中****管理部令第14号）相关规定，对其实施行政处罚，收缴的罚没款上交至国家金库兰坪支库。

6.兰坪雄达总经理时某某。****管理局依照《中华人民**国安全生产法》的相关规定，对其实施行政处罚，收缴的罚没款上交至国家金库兰坪支库。

六、相关部门履职情况

****管理局

****管理局2024年执法检查3次，下发了《责令整改指令书》2份，按期进行整改复查验收，复查合格。****管理局组织的2024年隐蔽致灾因素普查报告评审会1次。2025年开展执法检查1次，事故发生后要求卓补矿段进行为期一个多月的停业整顿，2月19日通过验收合格后复工复产。****管理局猴子箐铜矿卓补矿段日常安全监督、督促、检查指导工作中依法履职尽责，未发现不履行职责和失察失管行为。

****政府

2025年，****政府与兰坪雄达订了安全生产责任书，召开一季度安全生产工作会议，召开复工复产及安全生产工作会议，春节前安全隐患大排查大整治专项1次，事故发生后参与复工复产验收。****政府对猴子箐铜矿卓补矿段日常安全监督、督促、检查指导工作中依法履职尽责，未发现不履行职责或监管缺失行为。

七、事故防范措施和整改意见

（一）******公司。要以此次事故的惨痛教训为警示，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，建立并落实本单位安全风险分级管控制度，加强对各作业场所，各作业岗位安全风险辨识。将安全生产责任制、安全生产管理制度（规章制度）、双重预防体系管理制度、安全技术操作规程落到实处。针对各岗位风险隐患制定切实可行的培训方案，要加强作业人员安全生产教育培训考核，未持证人员坚决不许上岗作业，要建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，避免生产安全事故再次发生。

（二）兰坪****公司。****煤矿山发包单位对承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责，严格督促承包单位落实带班下井制度，定期进行安全检查，尽早发现安全隐患，并督促承包单位及时整改。扛实发包单位的主体责任。

****管理局。根据《中华人民**国安全生产法》第三条规定，作为行业安全监管部门，要抓好监管行业的安全生产工作。要吸取事故教训，严格落实安全生产责任制，进一步强化监督管理，****煤矿山安全生产监督检查力度。按“三级动态巡查、四级动态预警”机制，提高涉事故企业的风险事故预警等级和年度执法检查频次。****人民政府批复后，在门户网站进行公示；事故发生一年内，组织有关部门对事故整改和防范措施落实情况进行评估，并向社会公开评估结果。积极做好直接监管领域普法工作，增强发现安全隐患能力，督促加强整改，防止类似事故的发生。

****政府。要切实履行属地安全生产监管职责,进一步提高辖区内安全生产监管能力，健全管理管控体系，督促境内企业全面落实安全生产主体责任，要持续开展隐患排查整治，加大普法力度，不断巩固宣传教育成果，加强与行业监管部门的沟通协调，增强行业从业人员安全意识，有效防范事故风险。