陕西荣恩汇佳物业服务有限公司“5﹒31”触电溺亡一般事故调查报告

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

****因业主要求需增加供热面积，于2025年5月23日，以书面形式向****公司递交了供热管线扩容碰口作业申请。2025年5月27日，****公司书面回复，同意了申请作业事项。2025年5月29日，****公司****公司所有相关阀门均已关闭，并指明排水位置在锦华府门口和绿地小区门口（两处均需排水），可以进行相关作业。接到通知后，****公司****工程部部长黄社军组织人员对需要碰口作业段内的存水进行排放。

2025年5月31日，黄社军汇报高永军需提供皮卡车及发电机、水泵、电缆等抽水设备，方能完成抽排水工作。高永军以个人名义向朋友贺惠杰借用了皮卡车和抽水设备。通过调取2025年5月31日10时至24时监控视频，上午10时52分，黄社军和临时雇用管道工张青卫到锦华府门口，11时3分，接好电源开始抽水作业，11时27分，停止作业驾车离开。18时20分左右，高永军先到达事发地点，18时25分，贺惠杰开车拉黄社军、临时雇用管道工张青卫再次到达了****公司确定的锦华府门口检查井（锦华府门口属高处，排水作业须从高往低作业）进行排水作业。18时33分许，张青卫下井，18时39分许张青卫上到地面，18时48分左右，抽水一切正常后，高永军在安排完相关事项后，便与贺惠杰离开现场，剩余工作由黄社军和张青卫留在现场继续完成作业。中途张青卫几次下井后，很快返回地面，19时40分左右，张青卫把水泵提升至地面，检查后放入井内。20时40分左右，张青卫下井，20时40分50秒，黄社军急忙下井，随后20时41分13秒至41分56秒期间，井边电缆线间断性产生电火花，20时49分左右，排水井溢流，水从井盖处流出，视频影像未发现两人出井记录。

（二）应急处置情况

根据视频影像记录，2025年5月31日22时32分，路人发现锦华府小区门口一辆皮卡车上发电机着火，通过车上移车电话告知车辆联系人贺惠杰皮卡车车厢着火。22时37分左右，110接到群众报警：锦华府小区门口一辆皮卡车车厢着火，22时42分，****分局高新区警务室民警赶到现场，用水扑灭明火后，因接到其他警情，22时46分离开赶赴警情地点。22时50分，贺惠杰赶到现场，22时54分，由贺惠杰和路人共同将1#检查井中2台水泵拽出（视频影像）。

2025年5月31日22时55分，****支队指挥中心接到报警：“位于**市高新区万达一期碧桂园小区门口附近的下水道井，有2名人员失踪”。指挥中心随即调派**消防救援站2辆消防车、14名消防救援人员赶赴现场进行处置。同时，****支队全勤指挥部也第一时间赶赴现场指挥救援工作。23时05分，**消防救援站救援力量抵达现场，经与报警人了解情况，怀疑有2名工人被困检查井。初步侦察发现有一大（1#）、一小（2#）两处敞开的检查井，且有大量水溢出，周边放有潜水泵，一双布鞋。现场指挥员迅速决定利用绝缘拉杆等器材展开营救，经过两次探查，在1#检查井内东侧触碰到第一名被困人员黄社军，23时09分将其钩挂出水面，随后在1#检查井内继续探查，未发现其他人员，随即转向2#检查井内继续探查，23时13分，在2#检查井内西北侧探查到第二名被困人员张青卫，并迅速将其救出。后经抵达现场的“120”医护急救人员现场确认，黄社军、张青卫二人呼吸、心跳停止，已死亡。

23时23分，******中心电话报告，称碧桂园小区门口对面2人掉井，消防队员已到达现场。23时46分，区应急局值班人员到达现场，待120、**刑警现场勘验后，于2025年6月1日0时21****政府、市应急局，2时19分，通过**突发事件应急指挥综合业务系统上报事故信息。

经评估，接到事故报告后，施工单位到达及时、处置措施有效；****政府及相关部门立即启动应急响应，迅速成立专****领导小组，现场秩序管控良好、抢险救援保障有力，未发生次生、衍生事故，有序稳妥的开展应急救援和善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成2人死亡，无其它设备受损。

死者张青卫，男，生于1986年4月4日，居民身份证号码：610621xxxxxx06XX，**县黑家堡镇张罗沟村村民。系****临时雇佣人员。

死者黄社军，男，生于1973年6月25日，居民身份证号码：612623xxxxxx03XX，**市杨家园则镇杨一村村民。系****员工。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定，核定事故造成直接经济损失约333.1万元人民币。

四、事故原因和事故性质

经现场勘查、当事人询问、查阅资料，并聘请相关专家对事故现场进行勘察技术分析，调查组认为：

（一）事故的直接原因

****临时雇用管道工张青卫在排水作业过程中，未按照操作规程作业，作业过程中未发现水泵漏电，在检查井内水体带电情况下入井作业，触电溺亡。****工程部部长黄社军盲目入井施救，触电溺亡。

（二）事故的间接原因

1.****未办理有限空间作业许可、临时用电许可手续，开展有限空间抽水作业，作业流程严重违规，作业现场安全管理混乱。对作业过程存在的安全风险缺乏足够的认识，未建立统一的沟通协调机制，无统一的管控措施，制定的应急预案流于形式，严重落实不到位。排水作业应向****公司（供热管线运营单位）告知具体作业时间，****公司进行现场监督下进行，****公司****公司的情况下，安排不具备相关资质的人员进行排水作业，且未对现场作业人员进行安全技术交底，未派驻现场监管人员，作业人员安全意识淡薄，未及时发现作业过程中的安全隐患即进入供热管线检查井作业，导致事故发生。

2.****公司在明知其已回复同意****进行供热管线扩容碰口作业，且已对指定排水地点相关阀门进行关闭，****公司作业过程进行安全监督，疏于监管，导致事故发生。

（三）事故暴露出的问题

1.施工单位安全生产主体责任落实不到位

****安全管理体系不健全，未办理有限空间作业许可、临时用电许可手续即开展有限空间抽水作业，现场管理混乱，未严格对现场施工人员进行教育培训、安全技术交底，无人对现场存在的安全隐患进行排查治理，现场未配备专职安全管理人员，现场监管缺失。

2.供热管线管理单位安全生产监管责任落实不到位

****公司安全管理体系责任落实不到位，作为供热管线经营维护管理方，在明知其已书面回复同意****即将开始进行必要排水作业，****公司需向其上报具体作业时间，也未派驻有关专业人员进行现场监管，进而导致应当派驻专业人员进行现场监管而实际未派驻的情况发生，安全生产监管责任严重缺失。

3.****管理部门监管不到位

（1****管委会****办公室作为供热管线权属部门，对该供热管线具有监督管理职责，且也对相关企业实施日常监督检查，本次事故虽为排水作业时发生，但该作业确系供热管线扩容碰口作业的前期必要作业，**办与****公司签订有集中供暖（冷）**协议，约定由****公司代**办对该供热管线进行维护、经营、管理。故**办落实“三管三必须”监管责任不到位。

（2）******办事处****政府，将安全生产实行网格化管理，建立了安全生产责任制，并对辖区内项目、企业实施了监督检查。虽然****、****公司就该供热管线扩容碰口作业未主动予以通报，****政府在日常监督检查中未能及时发现本次事故涉及施工存在的问题，履行属地监管职责不到位。

（四）事故性质认定

经过调查认定，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，****“5﹒31”触电溺亡事故为一起因施工单位未办理相关作业手续违规施工，作业人员违规作业导致的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员（2人）

1.张青卫,男，39岁，群众，身份号码：610********40406XX，**县黑家堡镇张罗沟村人，系****临时雇佣管道工。事故发生前未按照操作规程作业，自身安全意识淡薄，未发现作业安全隐患（供热管线检查井内水体带电）即进入供热管线检查井中作业，进而触电溺亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.黄社军，男，51岁，群众，身份号码：612********62503XX，**市杨家园则镇杨一村人，系****工程部主管。事故发生前未办理有限空间作业许可、临时用电许可手续，未按照操作规程作业，自身安全意识淡薄，在发现张青卫有危险后，盲目进入供热管线检查井中施救，进而触电溺亡，导致事故扩大，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议（8人）

1.****（4人）

（1）高永军，男，34岁，群众，****项目副经理。对违规进行有限空间作业监管不力，对现场存在的安全隐患排查治理不及时，对现场安全管理混乱的隐患失察，对安全教育培训、安全技术交底工作落实不力，对事故发生负有直接管理责任。根据《中华人民**国安全生产法》第九十六条规定，建议给予2024年年收入的20%-50%的罚款。

（2）王亮亮，男，40岁，群众，****项目经理。对公司项目整体监管不力，对违规有限空间作业失察，安全管理工作混乱。对本起事故发生负有重要管理责任。根据《中华人民**国安全生产法》第九十六条规定，建议给予2024年年收入的20%-50%的罚款。

（3）郭强，男，40岁，中共党员，****法定代表人。其作为生产经营单位的主要负责人，未完全履行《中华人民**国安全生产法》中规定的相关职责，落实安全生产“三管三必须”不到位，对本起事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议给予2024年年收入的40%的罚款。

（4）乔瑜，男，37岁，群众，****实际控制人。其作为生产经营单位的主要负责人，未完全履行《中华人民**国安全生产法》中规定的相关职责，落实安全生产“三管三必须”不到位，对本起事故发生负有领导责任。依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议给予2024年年收入的40%的罚款。

2.****公司（4人）

（1）李澜，男，33岁，群众，****公司安全员，依法履行安全员相关监管职责不到位，监管不力，对本起事故负有直接监管责任。根据《中华人民**国安全生产法》第九十六条，建议由****给予暂停安全生产相关资格，并给予2024年年收入的20%-50%的罚款。

（2）杨建栋，男，37岁，群众，****公司**供热站站长，依法履行安全生产职责不到位，未健全安全管理体系，安全管理混乱，对本起事故负有重要监管责任，根据《中华人民**国安全生产法》第九十六条，建议由****给予2024年年收入的20%-50%的罚款。

（3）蔡泉，男，50岁，群众，****公司副经理，依法履行安全生产职责不到位，安全管理不到位，安全管理混乱，对本起事故负有主要监管职责，根据《中华人民**国安全生产法》第九十六条，建议由****给予2024年年收入的20%-50%的罚款。

（4）张永梅，女，49岁，群众，****公司法定代表人，其作为供热管线管理单位的主要负责人，未完全履行《中华人民**国安全生产法》中规定的相关职责，落实安全生产“三管三必须”不到位，对本起事故发生负有领导责任。依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由****给予其2024年年收入的40%的罚款。

（三）对有关公职人员的处理建议（4人）

1.****管委会****办公室（4人）

（1）王延宏，男，51岁，中共党员，****管委会****办公室建设发展科科长，负责**办项目前期手续办理、事务性工作、项目报建、招投标、工程质量监督、竣工验收和安全管理服务工作。依法履行安全生产职责不到位，对辖区项目施工情况应知而未知，安全监管不力，对本起事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十条、《中华人民**国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，建议移交****开发区****委员会追究相关责任。

（2）张懿，男，43岁，党员，****管委会****办公室招商科科长，协助分管安全副主任王存财负责辖区内安全工作，对安全生产工作管理不到位，对辖区内企业作业现场存在的违规行为失察，对本起事故的发生负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十条、《中华人民**国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，建议移交****开发区****委员会追究相关责任。

（3）王存财，男，58岁，党员，****管委会****办公室副主任，分管安全生产工作，履行辖区安全生领导责任不到位，对本起事故发生负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十条、《中华人民**国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，建议移交****开发区****委员会追究相关责任。

（4）胡伟，男，56岁，中共党员，****管委会****办公室副主任，分管建设发展科，对项目建设安全管理不到位，对本起事故发生负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十条、《中华人民**国公职人员政务处分法》第三十九条第二项之规定，建议移交****开发区****委员会追究相关责任。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议

****，违规作业，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由****对****给予三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

（五）其他单位处理建议

1.建议****开发区管理委员会就本次事故暴露出来的问题，依照相关规章制度及双方签订的协议对****公司做出处理。

2.建议****开发区管理****区管委****办公室主要领导进行约谈。

3.****办事处****政府做出深刻书面检查。

六、事故防范措施建议

为认真吸取教训，防止发生同类事故和问题，管理组根据事故原因，结合本次事故暴露出来的问题，提出如下事故防范措施建议：

1.各有关单位要深刻吸取本次事故的沉痛教训，时刻绷紧安全生产这根弦，牢固树立“安全生产无小事”的理念，将安全生产要求贯穿各项工作全过程。要认真落实安全生产“三管三必须”原则，将安全责任夯实到每个工作岗位，切实落实现场安全管理“最后一公里”。各单位主要领导要亲自研究安排部署、亲自检查重点环节、亲自督办重要任务，特别是针对长期存在的事故隐患和风险，要建立重点风险联合管控和难点隐患联合治理机制，以最严格措施、最严谨作风、最严肃问责狠抓落实，务求取得实实在在的成效。

2.****要深刻汲取事故教训，加强对工作人员安全培训教育，加强施工项目日常安全管理，要完善安全管理制度，制定专项施工方案，确保方案先行，切实起到指导现场施工作用；开展经常性的安全检查，对排查出的问题开展专项整治，切实提升单位人员安全意识和安全管理能力。

3.****公司要依法履行安全管理职责，****公司人员的责任意识和安全意识，进一步加强对现场施工的监理力度。要选优配强现场监管人员，保证专业监管人员数量、能力水平能满足现场监管施工要求；在督促施工单位严格按照安全技术方案和措施执行的基础上，****公司或施工单位重点场所和危险区域的安全监管，对排查发现的安全隐患，必须立即制定或督促施工单位制定专项施工方案，并严格按规定程序把关审批。对施工单位拒不整改，公司应当随时向有关主管部门和建设单位报告，及时消除事故隐患。

4.****管委会****办公室要进一步加强组织领导，严格落实建设单位第一责任人的职责，研判安全生产形势，认真剖析事故原因，切实解决责任不落实、源头风险管控不到位、安全检查不细不实的问题，真正在防范化解重**全风险上破难题、见实效；要进一步落实安全生产“一岗双责”责任制，加强从业人员安全教育培训，严格落实对总承包单位、施工单位的日常安全管理责任，加强监督检查力度，杜绝类似事故发生；要进一步加强现场安全管理，督促总承包单位、施工企业全面落实安全生产主体责任，及时消除施工现场安全隐患，确保涉及施工安全的重点部位和环节依照有关规定编制专项施工方案，保障方案编制科学性、实效性，切实提升项目安全管理水平。同时，要加强****办事处的对接协调，堵塞监管漏洞。

5.******办事处****政府要注重强化辖区安全监督管理，对正在开展施工的企业开展全覆盖检查，重点检查企业资质、进站入场手续、全员安全生产责任制制定落实、人员教育培训和持证上岗、双重预防机制落实、检维修和特殊作业管理、应急预案编制和演练等情况。要坚持高标准和严要求，敢于动真碰硬，对排查整治中发现的违法违规行为及时处置，对不能及时处置的隐患及时上报有关部门，倒逼企业扎实落实安全生产主体责任，坚决防范和遏制生产安全事故的发生。同时，****区管委****办公室的对接协调，堵塞监管漏洞。