酒泉市医疗保障局引入第三方专业机构参与定点医药机构门诊统筹及慢特病专项检查服务项目

****引入第三方专业机构参与定点医药机构门诊统筹及慢特病专项检查服务项目招标公告

根据《****办公厅****委员会省公共**交易局关于进一步加强和规范市县公共**交易工作意见的通知》（甘政办发〔2018〕6号）、《政府集中采购目录和采购限额标准》《****办公室关于进一步深化“放管服”****政府采购效率的意见》(酒政办发〔2018〕301号)等文件要求，****受****的委托，对“****引入第三方专业机构参与定点医药机构门诊统筹及慢特病专项检查服务项目”以邀请招标方式进行采购，确定邀请国新****公司、******公司、******公司三家单位参与本项目竞价，现将相关事宜公告如下：

一、交易编号：****

二、采购内容：完成**市定点医药机构门诊统筹及慢特病专项检查工作：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条第二款、第十四条、第十五条、第十六条、第十八条、第十九条、第二十条及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》****保障局令第3号）义务性、禁止性和程序性规定相关条款规定，****药店、诊所、村卫生室门诊统筹及慢特病使用医保基金违规行为和自查自纠情况。

三、检查对象及内容:

****药店、诊所及村卫生室医保基金数据筛查

对全市792家定点医药机构进行数据筛查，****药店107家，诊所242家，村卫生室443家，重点筛查2023年12月-2024年12月份定点医药机构门诊统筹基金、慢特病使用医保基金违规行为。

****药店、诊所及村卫生室的医保基金结算数据，分析违规行为及问题，主要包括如下方面：

1.串换药品、医用耗材。****药店以骗取医保基金为目的将保健品、生活用品、非医保药品等串换为医保药品、耗材销售，或者向持卡人刷卡销售日用品、保健品等物品。

2.定点医疗机构“男女不分”“老少不分”开具诊疗、检查、药品等，违规使用医保基金。

3.****药店诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出。参保人无正当理由在第4****药店门诊统筹支出金额超过全年支出金额70%，且全年支出达到支付限额90％以上。

4.伪造处方或无处方药品销售，审核药店、诊所及村卫生室处方是否合规。

5.超量开药。按照处方管理办法，审核抗生素、门诊慢特病、门诊统筹类药品是否存在超量开药等违规行为，并纳入医保统筹基金结算。

6.将不属于医保基金支付范围的药品纳入医保统筹结算，按照国家药品目录，将医保目录限用范围外的药品纳入医保统筹结算。

7.收费项目超医保限价。包括诊疗项目等未执行当地政策，超医保限价收费。

8.诱导参保人购药。通过买赠、减免费用、搭售药品、办理会员等方式诱导参保人购药。

9.超医疗机构及医师执业范围执业。超出药店、诊所及村卫生室核准范围经营，超出医师执业范围开具药品、项目，超出医师执业范围诊断，并纳入医保基金结算。

10.药品追溯码数据异常筛查。通过对药品追溯码数据的筛查，****药店、诊所及村卫 生室是否存在“回流药”、药品被“串换”等违规情况。

11.核查进销存不符。****药店、诊所及村卫生室的进销存数据进行比对分析，核查异常结算及违规套取医保基金的行为。

****药店、诊所及村卫生室医保基金现场检查

根据数据筛查分析结果，****药店、诊所及村卫生室进行现场抽查及问题核实。现场检查医药机构数量不少于35家，非现场检查医药机构数量不少于15家。

核查药店、诊所、村卫生室现场审核医保结算小票、销售小票、检查药品、保健品进销存情况等方式，对前期检查疑似违规问题进行现场复核。同时，对现场发现的其他疑似违规问题提交信息组进行数据筛查比对。

现场核实主要包括：

1.串换药品、医用耗材。****药店以骗取医保基金为目的将保健品、生活用品、非医保药品等串换为医保药品、耗材销售，或者向持卡人刷卡销售日用品、保健品等物品。

2.定点医疗机构“男女不分”“老少不分”开具诊疗、检查、药品等，违规使用医保基金。

3.****药店诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出。

4.伪造处方或无处方药品销售，审核药店、诊所及村卫生室处方是否合规。

5.超量开药。按照处方管理办法，审核抗生素、门诊慢特病、门诊统筹类药品是否存在超量开药等违规行为，并纳入医保统筹基金结算。

6.将不属于医保基金支付范围的药品纳入医保统筹结算，按照国家药品目录，将医保目录限用范围外的药品纳入医保统筹结算。

7.收费项目超医保限价。包括诊疗项目等未执行当地政策，超医保限价收费。

8.诱导参保人购药。通过买赠、减免费用、搭售药品、办理会员等方式诱导参保人购药。

9.超医疗机构及医师执业范围执业。超出药店、诊所及村卫生室核准范围经营，超出医师执业范围开具药品、项目，超出医师执业范围诊断，并纳入医保基金结算。

10.药品追溯码数据异常筛查。通过对药品追溯码数据的筛查，****药店、诊所及村卫 生室是否存在“回流药”、药品被“串换”等违规情况。

11.核查进销存不符。****药店、诊所及村卫生室的进销存数据进行比对分析，核查异常结算及违规套取医保基金的行为。

12.核查医保管理情况。主要检查内部管理制度建立情况，组织开展医保基金相关制度、政策的培训情况，常态化自查自纠情况，规范使用医保基金情况。

（三）医保基金监管培训服务

针对在医保基金监管检查中发现的违规行为，对医保经办机构、定点医药机构相关人员进行培训，指导医药机构做好规范及整改。

四、检查步骤和方法：

通过检查信息、提取数据、分析数据、现场核实，突出数据先行优势，做到两个结合，即检查疑似违规问题与现场检查相结合，数据相互比对与证据材料相互印证结合，以先进的大数据分析平台为基础。

1.搭**台。搭建数据检查工作所需硬件环境，提供并确认所需数据字段协调省医保信息平台，提取药店、诊所、村卫生室医保结算数据、销售数据、基础信息目录等，并进行数据校验。

2.数据分析。医学及数据分析专家按照医疗保障政策、法规和国家级、省市医保政策及结算办法，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家“两库”规则等内容，进行大数据分析，比对定点医药机构“进销存”数据，筛查审核疑似违规数据。

3.现场检查。被检机构现场审核处方、费用明细清单、询问相关医护人员及病患、检查设备器械等方式，药店、诊所、村卫生室现场审核医保结算小票、销售小票、检查药品、保健品进销存情况等方式，对前期检查疑似违规问题进行现场复核。同时，对现场发现的其他疑似违规问题提交信息组进行数据筛查比对。

4.确认问题。及时上报反馈审核结果，对数据筛查及现场复核结果进行确认，审核机构提供材料，对合理费用予以申诉。

5.数据移交。现场检查结束后，对检查结****药店、诊所及村卫生室进行反馈，同时编制交接材料清单，做好检查资料交接，并撰写全覆****医保局相关科室。

五、预算金额：小写：￥97000.00元，大写：玖万柒仟元整

六、评标办法：最低价中标法

七、投标人资格要求：

1.投标人必须具有独立法人资格，须提供具有合法有效的营业执照、税务登记证、组织机构代码证或“三证合一”（经营范围须包含业务与本项目相关内容）；

2.投标人具备履行合同所必须的设备和专业技术能力（提供承诺书，格式自拟）；

3.投标人提供法定代表人身份证明（若有委托人时需同时提供法定代表人授权委托书）（格式详见附件1）；

4. 投标人需提供响应采购公告内容的承诺（格式详见附件2）。

注：以上资格要求文件以扫描件形式（PDF格式）上传****交易中心网阳光招标采购平台,投标人提交的以上所有证明文件必须清晰、准确、真实，按要求进行上传。逾期未上传或上传不合格的企业将被拒绝。

八、上传资质证明文件截止时间及竞价截止时间：标书代写

上传资质证明文件截至时间：2025年08月13日15时00分

竞价截至时间：2025年08月13日17时00分

九、项目联系人姓名、电话及地址：

采 购 人：****

联 系 人：任风燕

联系电话：189****3677

地 址：**市**区**东路5号

代理机构：****

地 址：**县党城湾镇**村45-6号

联 系 人：张娟平

联系电话：152****1038

2025年08月12日