马龙呈钢集团“4﹒23”一般机械伤害安全生产瞒报事故调查报告

2024年4月23日15时20分，****集团****公司轧钢厂发生1起一般安全生产事故，造成1人死亡。

该事故是一起瞒报的事故，****委员会接到举报线索后，于2024年10月18日，****政府下发了《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（曲安事故督办〔2024〕71号），对该起事故查处进行挂牌督办。根据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规。2024年12月9日，****政府批准（马政办发〔2024〕37号），****管理局牵头，****管理委员会、****管理局、****分局、区总工会、区工信局、区人社局、鸡头村街道等部门组成的****集团“4﹒23”一般安全生产事故调查组（以下简称事故调查组），****纪委监委、区检察院介入事故调查，及时邀请两名市级专家开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题，提出了对相关责任人员的处理建议和事故防范措施。

经调查认定，****集团“4﹒23”一般安全生产事故，是一起瞒报的一般机械伤害安全生产责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.****集团****公司。系4﹒23一般生产安全事故发生单位。法人代表：刘*渠，成立日期：2013年8月19日，统一社会信用代码：915303******89R，营业期限：2013年8月19日至2043年8月18日，注册资本：玖亿叁仟柒佰伍拾万元整，公司类型：****公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围：钢铁冶炼生产加工，生铁、钢坯、线材、棒材、建筑用线材棒材的生产及销售，铁矿石开采，****铁矿石原料和企业生产所需的废钢及原辅材料，销售高炉水渣、钢渣等，技术咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。住所：**省**市******工业园区），登记机关：******管理局，登记时间：2019年4月28日。****集团****公司下属5个分厂：烧结厂、炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂和动力厂。其中轧钢厂下辖4个车间，一车间（生产带钢）、二车间（生产棒材）、三车间（生产棒材）和四车间（生产线材）。

2.事故发生在轧钢厂四车间用于储存线材（钢筋）产品库房，库房规格参数：178m（南北长）X90m（东西宽）X23/16m（高），自西向东布置是：1#跨→2#跨→3#跨→4#跨，规格参数178m（南北长）X22.5m（东西宽）X23/16m（高），跨与跨之间的立柱编号自北向南1#、2#、3#........23#，其中，1#-19#规格为178m（南北长）X22.5m（东西宽）X16m（高），操作室距地面高5米，轨道距地面7米；20#-23#规格为178m（南北长）X22.5m（东西宽）X23（高），操作室距地面高11米，轨道距地面13米。

（二）事故发生涉及行车基本情况

设备名称：通用桥式起重机；设备种类：起重机械；设备类别：桥式起重机；设备品种：通用桥式起重机；使用单位：****；使用地点：**省**市**区鸡头村街道**工业区轧钢厂四车间线材库房4跨；单位内编号：15#；设备代码：411041****356；产品编号：****；投用日期：2019年9月29日；产品名称：通用桥式起重机；产品编号：****；设备代码：****412****356，制造单位：******公司；检验结论：合格，下次检验日期：2025年8月3日；设备注册登记：2019年9月29****行政审批局颁发《特种设备使用登记证》，证书编号：起11滇B00109（19），主要参数如下：规格型号：QL7.5+7.5-28.5A6；工作参数名称：额定起重量（t）：7.5+7.5；起升高度（m）：20；大车运行速度（m/min）：101.4；工作级别：A6；跨度（m）：28.5；起升速度（m/min）：13.4；小车运行速度（m/min）：36.7。

（三）当事人基本情况

1.陈*芬，女，49岁，1974年8月20日出生，身份证号码为：53242*****342，户籍所在地:**省澄****社区居民委员会**村*组*号，****管理局审发的《特种设备安全技术作业资格证》，证件编号为53242*****342，陈*芬系本案中死者，在事故中受伤后抢救无效死亡。****医院死亡诊断证明书诊断意见：死亡诊断考虑为腹部闭合性损伤、创伤性失血性休克、循环衰竭。宣布死亡时间：2024年4月23日18时10分。

2.张*梅，女，1989年10月8日出生，身份证号码为：53032*****523，****管理局审发的《特种设备安全技术作业资格证》，证件编号为53032******523，系本案中15#肇事行车操作员。

（四）事故发生经过

2024年4月23日15:20左右，二线收集区打包线用完需要进行更换，收集班长吴*康用对讲机喊话13#行车起吊打包线，因行车操作人员不足，同一跨行车的操作工要负责本跨内所有行车的操作，当时13#行车无人驾驶，听到对讲机喊话后，操作同一跨14#行车的驾驶员陈*芬从14#行车违规上到行车大梁进入行车轨道平台，沿轨道平台徒步至13#行车。此前陈*芬没有通知其他行车工，在行车轨道上刚走到20#-21#立柱间被另一跨正常运行着过来卸卷的15#行车夹在了15#行车端梁与轨道拉杆之间。事故发生后，企业工作人员立即组织人员将陈*****医院进行救治，于18:10抢救无效死亡。

（五）事故现场

事故发生的位置在距地面13米高的大车轨道平面，水平位于立柱20#-21#之间，距离20#立柱3米处。由于立柱20#-21#之间距离12m较大，在行车运行时振动较大，****集团****公司在20#-21#之间增设了拉杆以增加稳定性，减少振动。当行车运行至此拉杆与行车端梁的间距仅有150mm，死者陈*芬被拉杆与15#行车端梁挤压在中间（注：15#行车操作室内无法观察到行车轨道上的情况）。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）的有关规定，事故造成的直接经济损失为126万元人民币（不含事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

该事故属于瞒报事故，事故发生后，未向安全生产监管部门报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，企业工作人员立即组织人员将陈*芬从事故发生位置解救转移至地面，****医院进行救治。具体情况如下：

当15#行车驾驶员张*梅听到陈*芬呼喊后立即停止行车并上去查看，在看到陈*芬被夹在行车端梁与拉杆之间后，让同在行车上的牛*艳打电话通知班长刘*，刘*立即联系车间主任张*宏，副部长董*润；董*润、张*宏到现场查看后并拨打120急救电话，将陈*****医院进行救治，经抢救无效后，于下午6:10医院判定病人陈*芬死亡。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，企业工作人员立即组织人员将陈*芬从事故发生位置转移，****医院进行救治。善后处置工作组围绕1名遇难者及家属开展相关工作，2024年5月7****集团****公司已申请工伤认定，此次事故善后处理所需费用共计126万元。相关赔偿事宜已赔付到位。目前，遇难者家属情绪稳定，没有发生社会舆情。

（四）事故应急处置评估

此事故属于企业瞒报事故。事故发生后，企业工作人员第一时间组织人员将陈*芬从事故发生位置解救转移至地面，****医院进行救治，未造成衍生事故发生。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

正确路径（从14#行车至13#行车）：14#行车控制室→下楼梯到地面→13#行车楼梯→上楼梯到13#行车控制室；陈*芬事发当日所走实际路径（从14#行车至13#行车）：14#行车控制室→违规上到行车大梁→穿过行车检修通道门进入行车轨道平台→向南行走至13#行车停放处→翻过拉杆通过13#检修通道门进入行车大梁→下楼梯进入行车控制室；

综上，死者陈*芬违反《****集团****公司行车工岗位安全操作规程》5.2.13“禁止翻越行车”，在未经允许和确认安全的情况下擅自冒险进入属于危险区域的行车轨道平台并徒步行走。

（二）间接原因分析

企业安全隐患排查治理不到位；安全教育制度落实不到位，劳动工作制度和行车操作人员配置存在缺陷。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故直接责任人员的处理建议

陈*芬，女，****集团****公司轧钢厂4车间14号行车驾驶员，该起事故直接责任人，已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）对事故主要责任人员的处理建议

1.刘*，女，****集团****公司轧钢厂线材车间行车班班长，该起事故主要责任人，****集团按照本企业管理规章制度进行处理。

2.张*宏，男，****集团****公司轧钢厂线材车间主任，该起事故主要责任人，****集团按照本企业管理规章制度进行处理。

（三）对事故相关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.罗*林，男，****集团****公司轧钢厂安环科科长，未履行好安全生产管理人员职责，现场管理不到位，未制止行车工违章行为，对该起事故负重要领导责任，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条［1］规定给予行政处罚。

2.张*忠，男，****集团****公司安全生产主要负责人，隐瞒不报该起安全生产事故，对该起事故负主要领导责任，依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十条［2］规定给予行政处罚。

3.****集团****公司，系该起事故责任主体，未落实企业主体安全责任，安全管理不到位，且事故发生后存在瞒报行为，未履行及时报告的法定义务。建议由****依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项［3］和《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条［4］第一项之规定给予行政处罚。

［1］《中华人民**国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

［2］《中华人民**国安全生产法》第一百一十条生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，****管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款;对逃匿的处十五日以下拘留;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。

［3］《生产安全事故报告和调查处理条例》事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，****机关****管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；

［4］《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，****管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

五、事故主要教训

（一）安全责任没有压紧压实，工作措施没有抓实抓到位

企业相关责任人安全生产责任意识淡薄，未树牢安全发展理念，制度未落实落细，风险排查走过场，隐患排查治理不到位，未完善安全警示标志。相关责任人未将责任制严格落实，未将工作措施抓实抓细。

（二）管理存在盲区，未树牢底线思维

企业在管理上存在薄弱环节，安全纪律、业务素质教育不足。从这起事故显示，员工无视安全纪律，擅自翻越行车围栏，且无人制止，员工管理存在缺陷，专业技术业务素质尚需提高，未牢固树立底线思维，管理存在空白区，最终导致事故发生。

（三）岗位操作规范不清晰，工作组织协调不完善

行车区域内存在多人交叉作业，但未建立有效的操作规范与指挥制度，例如，未明确对跨区域操作的安全措施要求。此外，行车工人配备不足导致多人分管多台设备，增加了操作混乱和事故发生的概率。

六、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议。

（一)深刻汲取事故瞒报教训，进一步强化责任落实

强化红线意识，落实企业安全生产主体责任。****集团****公司认真汲取本次事故教训，深入学习《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和**市关于生产安全事故报告的相关工作制度，杜绝事故瞒报，加强事故报告管理。严格落实《中华人民**国安全生产法》关于事故报告的相关规定，建立事故报告责任制，明确企业内部报告流程，确保信息第一时间传达至管理层及安全监管部门。

（二）集中整治，强化隐患排查治理

****集团****公司要立即开展安全集中整治，严查思想、制度、规程、管理存在的问题，加强领导干部的安全责任考核和行政问责，严格按照全员安全生产责任制的要求从严管理、从重处罚，坚决整治违章操作、违章指挥、行为不规范、思想滑坡等突出问题，要强化隐患排查与治理，规范职工安全作业行为，严防管理违章、作业违章行为，切实提高现场安全管理水平，从根本上解决有制度不执行、有措施不落实和安全管理不严、不细、不深、不实等问题。

（三）强化安全教育培训工作

****集团****公司要扎实开展隐患排查治理与安全风险评估工作，明确职责、严格标准，实行全员、全方位、全过程的规范化、精细化管理，全面提升安全风险预控、安全确认管理水平。一是加强安全生产教育培训，提高作业人员对岗位的风险防范能力和操作技能，确保作业人员具备必要的岗位知识。增强作业人员的安全意识，杜绝“三违”行为，从根本上遏制事故的发生。二是深入开展班前安全教育培训，加强对行车作业人员的安全技术培训工作，熟练掌握安全操作技能和安全自我防范技能。