瑞安市某某建设目“1﹒14”一般高处坠落事故调查报告

2025年1月14日，**市某某建设项目在进行铝合金窗框拆装作业时发生一起高处坠落事故，造成1人受伤，后伤者于2月10日死亡。

事故发生后，****管理局****纪委监委、市**局、市总工会成立事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、调阅资料、人员询问、调查取证等，查明了事故发生经过、事故原因等情况，认定了事故性质。

经调查认定，**市某某建设项目“1﹒14”一般高处坠落事故是一起一般建筑类生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故工程概况

**市某某建设项目是****经济**社和**A****公司共同开发，由**A****公司代建，其中1、2、3、5、6幢是房地产建设项目，7、8、9、10幢是村安置留地改建项目。该项目的施工总承包单位是**B****集团有限公司，2020年**A****公司与**B****集团有限公司签订了施工总承包合同，合同约定了总承包范围为主体工程、外部装修、水电工程，总包范围外的工程由**A****公司直接分包给其他单位，其中铝合**窗、百叶、栏杆、格栅安装工程由C****公司承包。工程进行到2022年12月份****经济**社未及时支付代建款暂时停工，2023年8、9月份代建款支付后复工，2024年8月份终止施工安全监督，2025年1月10日完成预验收，2025年1月24日完成联合验收。

（二）建设单位概况

**市A****公司成立登记日期为2019年6月25日，企****公司，注册资本：1000万元人民币，法定代表人：赖某某，经营范围：房地产开发经营；企业管理咨询服务，统一社会信用代码：****0381MA2AUHHR99。

（三）门窗施工单位概况

C****公司成立于2018年6月5日，企****公司，注册资本5000万元人民币，原法定代表人为阮某某（2025年3月11日变更为余某某），经营范围：许可项目：住宅室内装饰装修；建设工程设计；各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：门窗制造加工；门窗销售；玻璃纤维及制品制造；玻璃仪器销售；技术玻璃制品制造；有色金属压延加工；金属材料销售；金属材料制造；建筑材料销售；土石方工程施工；金属门窗工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司已取得建筑幕墙工程专业承包贰级和建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期：2025年1月10日至2030年1月9日。

（四）劳务分包情况

2020年10月8日，C****公司与**D****公司（2023年名称变更为**市D****公司）签订了劳务分包合同。2021年6月16日**D****公司因无固定劳务人员又和王某某签订了铝合**窗、护窗栏杆、铝合金栏杆安装施工合同，由王某某组织劳务人员施工，**D****公司成立了项目部，由李某担任项目经理（2024年6、7月份离职）。在施工过程中，实际均由王某某代表C****公司参与项目部安监例会（除2021年3月12日由李某参加例会，其余70余次均由王某某参加例会）及安全管理。劳务人员工资由C****公司直接代付，劳务分包产生的利润由C****公司支付劳务工资后再支付给**D****公司。

（五）事故门窗施工情况

事故门窗原先图纸设计为四扇防火窗，因安装资质等原因，**市A****公司跟设****设计研究院有限公司沟通之后改成四扇普通断热铝合金对开窗。2023年7月31日，**市A****公司向C****公司发放合同变更通知单，由王某某代为接收。期间，王某某将四扇对开窗进行现场测量，8号楼一层为1130x1510x1、二层为1130x1700x1、9号楼一层为1130x1470x1、1130x1700x1。2024年11月15日，王某某与C****公司负责下单的黄某某联系后将该四扇对开窗颜色通过微信发给**市A****公司项目经理张某某确认。之后黄某某向C****公司生产厂长林某下单。2024年12月4日，林某绘制了该四扇对开窗的简易图纸给生产班组开始生产。2024年12月27日，林某通知货运司机万某某将该四扇对开窗连同****门工地的铝合**一起运走。2024年12月28日，万某某按王某某要求将四扇对开窗运至**塘下绿城工地交由王某某，后王某某将窗户运到**市某某建设项目工地“104商业”门面房仓库。

2025年1月上旬，C****公司法定代表人阮某某得知**市某某建设项目即将竣工验收，为尽快让**市A****公司支付剩余工程款，阮某某让王某某拆下部分已安装好的铝合**窗。王某某带领王某贵、项某某二人拆除了该项目的6、7、8、9幢1单元的铝合金大门和窗户，并放置在旁边。2025年1月13日，住建部门牵头召集阮某某、张某某协调此事，****公司完成剩余工程量，****公司立即支付工程款40多万。协调好之后，阮某某发微信通知王某某将原先拆除的门窗装回，把收尾收掉。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2025年1月14日下午，王某某带领王某杰、廖姓员工去工地安装门窗。 三人从车上以及“104商业”门面房仓库内拿取了部分工具后，来到门面房后面的小区单元楼一楼。王某某让二人把放在一楼的铝合**和楼梯间的铝合金窗户安装回去，随后王某某一个人就出去了。二人大概安装了3扇铝合金大门和5扇铝合金窗户，期间廖工友前往门面房仓库拿取螺丝，回来时表示看到王某某在安装门面房窗户，还用磨光机给门窗打磨，猜测是尺寸太大。大概下午3时50分，二人安装完门窗出来看见王某某趴在地上，面部都是血，身旁有一个铝合金窗框和一个伸缩爬梯，二人把王某某翻过来脸朝上，喊他已无反应，但还喘着粗气。二人把他脸部、嘴巴、鼻子的血擦干净，随后廖工友拨打120急救电话，王某杰微信告知其他工友通知王某某家属。后来120急救车到达将****人民医院抢救。****人民医院重症监护室救治到2025年2月10日死亡。

2025年3月6日，****鉴定中心对死者进行尸体检验，2025年4月23日，****鉴定中心****公司鉴尸字【2025】9号鉴定书，死者王某某符合高坠致严重颅脑损伤死亡。

（二）事故现场应急处置及评估情况

事故发生时，王某杰、廖姓员工因无急救经验无法对伤者进行急救，只擦掉伤者的血迹，直至120急救****医院继续抢救。****管理局、市**局、****政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。

****办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至2025年3月3日死者家属与C****公司签订人民调解协议书，已支付部分赔偿款。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失127万余元，主要用于善后赔偿。死者王某某，男，汉族，50岁，身份证号3**************4，家住**省**县。

四、事故现场勘验情况

现场监控显示14时53分许发生高处坠落事故。发生事故的建筑为8号楼16层建筑，中心现场位于8号楼编号为“202商业”的门面房，该楼房目前处于装修施工状态，202商业门面房一楼铝合金外窗框已安装，二楼铝合金窗户未安装，一、二楼间建有雨棚，经测量离地高度为395厘米。雨棚上可见滑动的脚印，202商业门面房一楼内放置有铝合金外窗框及黄色卷尺，经询问门卫系伤者被送医后遗留在地面的物品，为防止遗失由门卫拿进202商业门面房放置。一楼“104商业”门面房仓库放置有铝制伸缩爬梯和铝合金外窗框，经询问也是由门卫从事故现场拿回放置在仓库内。仓库内还放置有未安装的铝合金内框。

经测量，8号楼一楼已安装铝合金窗框宽度为112厘米，高度为149厘米；二层未安装窗框宽度为113厘米，高度为169厘米。9号楼一楼已安装铝合金窗框宽度为113厘米，高度为145厘米；二层未安装窗框宽度为112厘米，高度为170厘米。与清单对比，结合测量及制造时的误差，尺寸基本符合。

（图片）

监控抓拍的事故经过及现场情况

五、监管情况

****住建局莘塍住建所对该工程在建期间多次进行日常安全巡查，并分别于2021年9月18日、2021年9月27日、2021年12月13日发放了3份施工安全整改通知单，并在期限内进行了复查，督促施工单位完成隐患整改。该项目于2024年8月16日完工，于2024年8月19****住建局莘塍住建所申请终止施工安全监督，****住建局莘塍住建所于2024年8月21日发放终止施工安全监督告知书。

六、事故原因分析

（一）直接原因：

死者王某某未取得高处作业特种作业操作证上岗作业在位于离地高度约4米的雨棚上进行铝合金窗框安装作业时，未系安全带盲目作业，不慎从雨棚架坠落致使其在摔落过程中得不到有效保护，摔伤致死。

（二）间接原因：

1.C****公司法定代表人阮某某未对承担的建设工程进行定期和专项安全检查；安排未取得高处作业特种作业操作证上岗作业；以劳务分包的形式以包代管，未安排现场管理人员对高处危险作业现场进行管理。

2.C****公司未对王某某在内的安装工进行安全技术交底；未在坠落高度基准面2米以上进行临边作业时在临边一侧设置防护栏杆，未采用密目式安全立网或工具式栏板封闭；进行高处危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（三）存在的其他问题：

1.**市A****公司将**市某某建设项目总承包给**B****集团有限公司后，将其中的门窗栏杆等工程肢解，违法分包给其他承包单位。

2.**市D****公司将铝合**窗、护窗栏杆、铝合金栏杆安装工程劳务转包给王某某个人。

七、责任单位及责任人员责任追究建议

（一）死者王某某未取得高处作业特种作业操作证上岗作业在位于离地高度约4米的雨棚上进行铝合金窗框安装作业时，未系安全带盲目作业，导致事故发生，对事故负直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

（二）C****公司法定代表人阮某某未对承担的建设工程进行定期和专项安全检查；以劳务分包的形式以包代管，未安排现场管理人员对高处危险作业现场进行管理，发生事故后对事故负有直接责任，****机关追究刑事责任。

（三）C****公司未对王某某在内的安装工进行安全技术交底；未在坠落高度基准面2米以上进行临边作业时在临边一侧设置防护栏杆，未采用密目式安全立网或工具式栏板封闭；进行高处危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故的发生负有责任，****管理部****公司进行行政处罚。

（四）**市A****公司将**市某某建设项目总承包给**B****集团有限公司后，将其中的门窗栏杆等工程肢解，违法分包给其他承包单位，建****公司作进一步调查处理。

（五）**市D****公司将铝合**窗、护窗栏杆、铝合金栏杆安装工程劳务转包给王某某个人，建****公司作进一步调查处理。

八、事故防范和整改措施

针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）C****公司做好承接项目的三级安全教育培训和安全技术交底工作，做好安全考核工作，确保考核不合格绝不允许上岗作业；必须使用取得特种作业操作证的特种作业人员；在坠落高度基准面2米以上进行临边作业时在临边一侧设置防护栏杆，应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭；进行高处危险作业时，必须安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（二）**市A****公司应认真学习《中华人民**国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，切实实行项目总承包制，杜绝非法分包。

（三）**市D****公司应认真学习《中华人民**国建筑法》《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》等法律法规，禁止将工程转包给个人。

（四）住建部门要强化全市各类工程安全管理，全面梳理在建工程高处作业证的取证情况，杜绝高处作业无证上岗；强化日查巡查，着重加强对非法发包、非法分包的巡查打击力度，确保施工领域安全。

**市某某建设项目 “1﹒14”一般高处坠落事故调查组

2025年5月7日