瑞安市某再生资源回收站“4﹒25”一般机械伤害事故调查报告

2025年4月25日15时40分许，****发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，****管理局******局、市总工会等单位成立事故调查组开展事故调查工作，****纪委监委、****检察院参加事故调查。事故调查组通过现场勘验、调阅资料、人员询问、调查取证等，查明了事故发生经过、事故原因等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

****成立于2021年10月27日，统一社会信用代码：****0381MA7CFWMT7E，企业类型为个体工商户，经营者为李A，经营范围：再生**回收（除生产性废旧金属），回收站原有员工3人（1人在事故中死亡）。

（二）事故相关人员情况

1.李B（死者），男，****人，户籍地址：**省**市**区**镇，系****员工，在事故发生时当场死亡。

2.李A，男，****人，户籍地址：**省**市**区**镇，系****经营者。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2025年4月25日中午12时30分许，李B在****正常工作，其工作内容是利用金属液压打包机对废旧金属进行压缩打包。具体工作流程：1.在挖机操控室通过操控挖机机械臂，将需打包的废旧金属放入金属液压打包机的料槽；2.在操控室内通过金属液压打包机遥控器控制金属液压打包机工作；3.废旧金属被压缩成长条块状金属块后，金属液压打包机将金属块从料槽内翻出；4.操控挖机机械臂将金属块移动到一处集中堆放。

15时40分许，经营者李A因听到金属液压打包机所在位置方向发生异响，便想找寻李B了解情况。李A在通过现场找寻、电话联系、找有关人员询问等方式仍然无法找到李B后，结合之前听到的异响，李A怀疑李B可能掉落到金属液压打包机料槽内，于是查看金属液压打包机，发现打包机的料槽缝隙里面有血肉涌出，判定李B在金属液压打包机料槽内时被工作的金属液压打包机挤压，当场死亡。

（二）事故现场应急处置及评估情况

事故发生后，李A及回收站员工孟某某、周某某一起开展救援，同时让李A妻子拨打120急救电话和110报警电话并通知李B妻子到现场。在等待120急救的过程中，李A及回收站员工孟某某、周某某用在金属液压打包机旁边的遥控器和金属液压打包机配电柜上的控制按钮想打开打包机的门盖进行救援，但门盖始终无法开启。后来尝试了多种方法后，才最终将打包机门盖打开。当他们打开门盖后，发现打包机料槽内都是肉块，已看不到完整的尸体。120急救车到达后，随车医生表示人已被压成肉块，无法进行处理。之后，派出所民警到达现场，****殡仪馆工作人员到现场处置，至21时许才将死者的尸块捡拾完毕。根据法医现场勘查，死者上身着墨绿色衣服、下身着黑色长裤，衣裤多处碎裂，足着黑色运动鞋，尸体头颅完整，见多处擦挫伤，颈胸腹部毁损伤，残余少许皮肤相连，尸体周围见碎裂胸腹部软组织、骨骼、胸腹部脏器，四肢长骨多发骨折、畸形。

****管理局、市**局、属地镇街等单位在接到报告后立即派员赶赴现场进行处置，按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失193余万元，主要用于善后赔偿。死者为李B，男，****人，户籍地址：**省**市**区**镇。

四、事故现场勘验情况

****南、西、北侧用围墙进行封闭，****回收站的进出口，发生该起事故的金属液压打包机放置在西侧围墙旁，打包机的配电系统及控制系统均放置在金属液压打包机北侧旁边。

发生事故的金属液压打包机型号为Y81QF-250型，额定工况下压力为20~25MPa，溢流阀调节压力为16~32MPa，由****生产，出厂日期为2023年10月23日，设备出厂时配置有2个遥控器，可对金属液压打包机进行远程控制，遥控器上共有12个按键，绿色按键为打包机的三个液压缸顺序动作的组合命令按键。事故发生时，遥控器位于设备外形图及现场遥控器所处位置如图1，遥控器外形图如图2，设备铭牌如图3。

该型号金属液压打包机采用三个电液阀实现对液压缸的独立动作控制（如图4），控制系统部分采用PLC（如图5）。设备现状整体符合相关规范，且投入使用仅一年多，因设备本身发生故障导致的设备误工作的概率较低。并且该设备完成完整的工作流程是需三个液压缸顺序独立工作，因此即便设备发生故障，也应只是某个液压缸的某个元件发生误动作，从而导致某个液压缸的误动作，不会发生系统的连贯性故障动作。

五、监管情况

（一）2024年12月16日，****管理站执法人员到企业进行巡查，发现****存在以下问题：1.使用液化气不符合要求；2.行车挂钩未安装保护扣；3.配电柜未设防护栏；4.安全规章制度和设备操作规程未上墙；5.安全管理台账不完善。执法人员现场开具《安全生产事故隐患整改通知书》（****280），责令于2024年12月21日前整改完毕。2024年12月23日，****管理站执法人员对****进行复查，该单位已整改到位，复查结果为合格。

（二****商务局现有登记在册的再生**回收经营户716家（企业288家，个体户428家），由于现在并不一定要求实地才可注册，大部分再生**经营户的注册登记地和实际回收场地不一致。****在商务系统上的备案时间为2025年4月28日，且回收堆放场地与实际注册登记地不一致。为解决再生**回收行业底数不清的问题，2025年3月13日，市商务局发布文件《****商务局****回收站点摸排的通知》（瑞商务〔2025〕13号），****监管局提供的名单，将全市716家再生**经营户名单下发镇街摸排实际情况，并开展安全生产专项整治，****回收站也在清单内。今年以来，该局联合安全生产专家，对100余家重点再生**回收企业开展入户检查，并建立一家一册隐患清单。根据该局二、三、四季度检查计划，今年将对再生**回收企业进行全覆盖检查。

六、事故原因分析

（一）直接原因：

李B安全意识淡薄，未按照金属液压打包机操作规程，在未对金属液压打包机进行断电的情况下，冒险进入金属液压打包机料槽排除故障，因误触遥控器上的绿色按键（组合按键），使金属液压打包机三个液压缸顺序动作，导致其在金属液压打包机料槽内被挤压，当场死亡。

（二）间接原因：

****经营者李A未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员进入液压打包机内部前未切断电源的事故隐患。

七、责任人员责任追究建议

（一）****员工李B未按照金属液压打包机操作规程执行，在未对金属液压打包机进行断电的情况下，冒险进入料槽排除故障，后因误触遥控器上的绿色按键（组合按键），使金属液压打包机三个液压缸顺序动作，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

（二）****经营者李A未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员进入液压打包机内部前未切断电源的事故隐患，其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。****管理部门对其进行行政处罚。

八、事故防范和整改措施

针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

****人民政府要认真落实安全生产属地监管职责，避免出现监管真空区域。要加强摸排辖区内各类场所安全生产情况，对违法违规设立的经营场所要及时报告有关职能部门查处，杜绝有患不查，有患不治。

（二）做好举一反三，督促企业落实隐患排查治理。市商务局要强化日常排查力度，充分发挥再生**回收行业主管部门作用，指导督促各单位落实行业、属地监管责任，要加大执法力度，倒逼企业落实安全生产主体责任，督促企业隐患排查治理，及时消除事故隐患。要从严执法，严防回收站点随意设置并开展生产经营活动。要通过事故举一反三，在行业内开展事故警示教育，绷紧企业生产安全弦，加强对再生**行业企业的监督管理。

****“4﹒25” 一般机械伤害事故调查组

2025年6月20日