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一、 *采购人名称: ****
二、 *履约供应商名称: ****
三、 *采购项目编号: ****
四、 *合同编号: ****6426
五、 *验收单位: ****
六、 *验收日期: 2025年9月14日
七、 *验收结果:
| 序号 | 服务内容 | 验收数量 | 验收金额(元) | 验收标准\规格型号\技术标准 | 验收结果 | 备注 |
| 1 | 中医治疗会诊单 | 500 | 250.0 | A\0100 | 验收通过 | |
| 2 | 老年人健康体检报告 | 3500 | 12250.0 | A\099 | 验收通过 | |
| 3 | (复印)预防处置记录及知情同意书 | 500 | 250.0 | A\0084 | 验收通过 | |
| 4 | 住院患者离院请假条 | 54 | 486.0 | A\0083 | 验收通过 | |
| 5 | 医技科室工作登记本 | 12 | 300.0 | A\0081 | 验收通过 | |
| 6 | 3分类血常规报告登记本 | 12 | 300.0 | A\0080 | 验收通过 | |
| 7 | 化验室输血前四项报告登记本 | 12 | 300.0 | A\0079 | 验收通过 | |
| 8 | 化验室其他项目报告登记本 | 12 | 300.0 | A\0078 | 验收通过 | |
| 9 | 生化结果报告登记本 | 12 | 300.0 | A\0077 | 验收通过 | |
| 10 | 门诊病人登记本 | 12 | 300.0 | A\0075 | 验收通过 | |
| 11 | 预防接种通知单 | 40 | 600.0 | A\A0054 | 验收通过 | |
| 12 | 药房(凭证)打印纸 | 40000 | 2000.0 | A\A0053 | 验收通过 | |
| 13 | (复印)预防接种知情告知书16种 | 2700 | 1350.0 | A\A0029 | 验收通过 | |
| 14 | (双面复印)慢性病健康指导资料4种 | 1300 | 650.0 | A\A0022 | 验收通过 | |
| 15 | 中医健康教育指导资料9种 | 125 | 1875.0 | A\A0017 | 验收通过 | |
| 16 | 装订资料 | 30 | 600.0 | A\A4登记表 | 验收通过 | |
| 17 | 【运费】 | 1 | 0.0 | 验收通过 |