苏尼特右旗中国广电内蒙古网络有限公司苏尼特右旗分公司“5﹒25”一般其他伤害事故调查报告

2025年5月25日11时55分许，中国广****公司****公司外线运维工，在拆除位于某嘎查信号转发站基站铁塔上信号发射器时，基站铁塔突然倾倒，发生一起一般其他伤害事故，造成1名作业人员死亡，直接经济损失约180万元。

事故发生后，旗委、政府高度重视，依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《**自治区安全生产条例》等有关法律法规，成立了中国广****公司****公司“5﹒25”事故调查组（以下简称事故调查组），由旗委常委、常务副旗长任组长，旗政府副旗长、****信息化局局长、****管理局局长为副组长，旗**局、****信息化局、总工会、****中心、应急管理局等相关部门人员为成员，聘请专家组成的事故调查组开展事故调查，****纪委监委、人民检察院参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、相关人员问询及分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故整改和防范措施。

经调查认定，本起事故是一起因企业安全管理不到位，在维修作业前未制定专项作业方案，未对作业人员进行安全技术交底，作业人员安全意识淡薄，未佩戴安全帽攀爬拉线地锚处于不安全状态的基站铁塔而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.中国广****公司****公司（事故发生单位）

中国广****公司****公司（以****公司）成立于2004年，经营范围：**行政区域内广播电视节目传送业务：有线电视服务、光纤通信应用与服务；数据接入服务、HFC有线网络双向业务应用与服务等。

2.某****公司

某****公司成立于2011年4月18日，经营范围：劳务派遣服务；职业中介活动；劳务派遣证件手续在有效期内。

3.****中心（基站铁塔安装单位）

****中心（以****公司）成立于2013年3月21日，经营范围：风能太阳能及其配套电器产品销售、新能源设备、远程自动水位控制器、机电销售维修及安装；锂电池销售与维修。无工程领域相关资质。

****公司通过询比价方****公司为基站铁塔安装单位，于2021年8月15****公司签订了《基站铁塔安装施工协议》，协议第一条第1款内容为“基站简易塔铁杆的安装、供电系统的安装调试，铁杆、配电柜地线的安装。”

（二）事故发生单位安全管理情况

****公司现有职工17人，其中在编职工14人，劳务派遣人员3人，设置经理1人，副经理1人，工程运维部经理1人，综合部负责人1人；****委员会，****委员会、****办公室和相关人员职责；建立了安全生产责任制，但未覆盖全部岗位作业人员；未配备专职或兼职安全生产管理人员；安全生产管理制度制定不全面，操作性不强；制定了部分安全操作规程，未编制外线运维工岗位安全操作规程；未制**全教育培训计划，日常安全培训缺少针对性，且未对培训情况进行考核；未开展安全风险辨识管控工作，未形**全风险管控清单、隐患排查清单等；应急预案编制内容符合企业事故风险特点，2025年4月26日开展了应急疏散演练，5月12日开展了火灾事故演练，演练内容局限于机房等地，缺少外线运维作业地点演练项目，应急演练针对性不强。

（三）转发站建设情况

1.转发站具体建设内容

转发站具体建设内容包括基站铁塔的安装、光伏供电系统的安装调试，基站安装、铁塔、配电柜接地线的安装，接收器/发射器的安装，个别转发站引接电缆敷设。

2.基站铁塔安装情况

****公司在转发站基站铁塔安装建设前未编制施工组织设计方案，未向施工单位提出具体的建设标准和要求，施工单****公司提供的设备设施参照牧区简易风力发电杆进行了安装。

3.基站铁塔竣工验收情况

每个基站铁塔安装完毕后，****公司与施工单位进行了工程量确认，未对基站铁塔安装工程进行竣工验收。

（四）事故发生经过

2025年5月25日8时30分许，因某嘎查广电网络转发站发生故障，****公司工程运维部经理阿某某安排外线运维工陈某（死者）、特日某某、温某某三人去移装转发站。

9时30分许三人出发。11时20分许到达作业现场，三人对现场进行检查并做好准备工作后，将工作任务进行了分工，由特日某某、温某某与周边协助的三名牧民拆除周围网围栏，由陈某上杆拆除基站铁塔顶部的发射器。11时35分许，陈某携带绳子、螺丝刀和扳手利用基站铁塔上的爬钉徒手攀爬至距离地面约6.5m左右的发射器拆除位置后，将安全带悬挂绳围绕基站铁塔主体并将挂钩固定在其身体的安全带挂环上（类似捆绑式固定），作业时未佩戴安全帽；陈某在拆除发射器过程中其他配合人员均在拆除周围网围栏。

11时53分许，陈某拆除完2个发射器后，用事先准备好的绳子将发射器吊放至地面，让特日某某将发射器移至皮卡车旁，随后特日某某继续拆除网围栏；11时55分许，陈某在拆除第3个发射器时基站铁塔南侧的地埋地锚突然从沙土中被拉出，陈某随着基站铁塔一起向北倾倒，倾倒后陈某面朝下头部和腹部撞击在基站铁塔顶部的信号发射器固定支架上，造成陈某颅脑损伤和腹腔脏器破损，后经抢救无效死亡。

（五）事故现场情况

1.现场勘验时事故地点情况：事故地点为周边的最高点，草原荒漠化严重，沙土深度50cm以上，基站铁塔向北侧倾倒，混凝土基础全部裸露在地表，基站铁塔与其混凝土基座呈90度角，南侧拉线地锚全部脱出地面，基站铁塔倾倒时南侧拉线将西侧设备柜上的光伏板砸坏。根据事发现场人员描述，死者受伤位置位于基站铁塔顶端发射器东侧支架处，面朝下头部和腹部撞击在信号发射器固定支架上。

2.事故发生当日当地气象情况：2025年5月25日，天气多云，最高气温26℃，最低气温15℃，西北风4级，满足高处作业风力等级要求。

3.基站铁塔结构：基站铁塔高度8m，连接形式为套接（下部3m、中部3m、顶部2m），避雷针高度1.5m，总高度9.5m；基站铁塔主体为镀锌圆钢（直径89mm），顶端有三个支架作为信号接收器/发射器（形状：不规则长方形，尺寸：高70cm×宽13cm×厚6cm，重量：3.5kg）的固定支架，固定支架为镀锌圆钢（直径45mm，L形），支架长度1m，固定在基站铁塔主体的7m高处，顶端与基站铁塔高度持平；基站铁塔上每隔80cm设有爬钉（用于检修人员攀爬），焊接有四个拉线拉环；基站铁塔混凝土基座尺寸300mm（长）×300mm（宽）×450mm（高），底部圆钢与混凝土基础通过预埋件、转轴进行连接。

4.地锚固定形式：

（1）施工时地锚固定形式：东南西北四个方向（共8个锚点，每根拉线在端部设置分叉，形成2个锚点）分别用拉线（钢丝绳直径10mm，抗拉强度1860MPa）地锚对基站铁塔进行固定，地锚拉线使用花篮螺栓收紧器通过拉锚或捆绑的铁丝与角钢（长度500mm，∠50×3型等边角钢）固定，角钢为直埋在沙地中。

（2）检维修后地锚固定形式：2024年4月，****公司外线维护人员在检维修过程中发现北侧2个锚点和西侧其中1个锚点角钢露出地面，将露出的角钢地锚放置在铁桶中再用沙袋配重进行固定，其余地锚仍为直接地埋固定。

（3）事发后地锚状态：北侧2个锚点和西侧其中1个锚点为铁桶式地锚，西侧另1个锚点和东侧2个锚点仍为地埋状态，西侧1个地埋锚点现场勘验时挖掘深度至约50cm时露出角钢，南侧角钢地锚已在地面，无法确定其埋深。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）第1.2条统计核定，事故造成直接经济损失约180万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.企业内部事故报告情况

事故发生后，现场外线运维工温某某于5月25日11时55****公司工程运维部经理阿某某电话报告了事故情况，阿某某于11时57分拨打了120急救电话，于12时00****公司经理康某某报告了事故情况并赶往现场救援。****公司经理康某某于5月26日14时15****信息化局报告了事故情况。****公司经理康某某存在迟报事故情况。

2.监管部门事故信息接报情况

****信息化局于5月26日14时55****管理局****办公室）报告了事故情况；****管理局****办公室）于15时30分向旗委、政府****管理局报告了事故情况。

3.旗政府及监管部门应急响应情况

接到报告后，旗委、政府高度重视，成立了中国广****公司****公司“5﹒25”事故调查组，深入现场进行事故调查，并指导企业妥善做好善后处理工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，11时55分外线运维工温****公司工程运维部经理阿某某电话报告了事故情况，阿某某于11时57分拨打了120急救电话，外线运维工特日某某于12时05分许向阿某某电话询问救护车随车医生电话，并立即通过电话向救护车随车医生询问紧急救治方法，随车医生告知不宜移动伤员并等待救护车。因事故地点为无硬化道路的原生态草原沙地，救护车无法驶达事故现场，现场人员等待至12时20分许，经特日某某与救护车随车医生再次电话沟通，救护车随车医生告知其将伤者运送至救护车能够到达的地点；现场人员立即制作简易担架，将伤者抬至现场的皮卡车后座上运出事故地点，13时30分许，与救护车相遇，随后救护车随车医生对伤者进行了抢救。

（三）医疗救治和善后情况

救护车约13时30分许与运送伤者车辆相遇，随后医护人员对伤者进行了抢救，15时17****医院，15时20分，陈某经抢救无效死亡。事故发生后，事故单位相关人员及时与死者家属取得联系，积极商谈善后事宜，已签订赔偿协议，善后工作已完成。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员立即报告事故情况，能够及时与救护车随车医护人员电话联系询问救治方法，并制作简易担架将伤者尽快送医，但因事故地点为无道路原生态沙地草原处，积沙严重，救援车辆通行困难，自事故地点至****医疗机构****卫生院，距离事故地点约60公里，造成事故应急救援难度大，综合现场人员应急处置水**自然环境制约等因素，评估认为，本次应急处置基本合理适当。

三、事故原因分析

事故直接原因是：维修作业人员安全意识淡薄、安全风险辨识能力差，作业中未佩戴安全帽攀爬拉线地锚处于不安全状态的基站铁塔，致使南侧直埋地锚被拔出，基站铁塔失衡后向北倾倒，至地面时维修作业人员撞击到基站铁塔顶部信号发射器固定支架上造成伤害。

（一）事故直接原因分析

1.维修作业人员安全意识淡薄、安全风险辨识能力差，在作业时未佩戴安全帽，作业过程中将身体用安全带捆绑在塔体上，随基站铁塔倾倒时无法脱离塔体，至地面时头部及腹部撞击在发射器固定支架上，加重了伤害后果。

2.事发转发站拉线地锚因长期风蚀沙土流失严重露出地面，2024年4****公司维护人员在检维修过程中将北侧2个和西侧1个露出的角钢地锚形式改为铁桶地锚形式，在铁桶下方沙土承载力不足的情况下，致使基站铁塔承受的拉力向北侧增大，在作业人员攀爬至基站铁塔上后，在铁桶地锚拉线拉力和作业人员身体重力的共同作用下，拔出了南侧直埋地锚，导致基站铁塔失衡向北侧倾倒。

（二）其他可能因素排除

1.排除天气因素可能。事发当日始发地天气多云，最高气温26℃，最低气温15℃，西北风4级，满足高处作业风力等级要求，排除因大风等天气导致事故的可能。

2.排除人为因素可能。根据现场勘查，未发现人为破坏南侧地锚的情况，排除人为故意破坏地锚的可能。

3.排除他杀可能。******局调查结果，排除他杀可能。

（三）事故间接原因分析

1.转发站基站铁塔建设工程管理不到位。企业在转发站基站铁塔安装前未编制施工组织设计方案，未向施工单位提出具体的建设标准和要求，施工单位凭牧区简易风力发电杆安装经验完成了基站铁塔施工。

2.安全管理体系不健全。由于企业未制定行之有效、有针对性的地锚检维修方案，致使工作人员在检维修时无法采取合理有效的维护方式；企业未建立有效的安全操作规程、作业许可制度和风险管控程序，作业前未制定专项作业方案、未对作业人员进行安全技术交底。

3.劳动防护用品管理缺失。企业管理人员在日常安全管理中未能确保作业人员正确佩戴基本防护装备，现场监管缺失。

4.隐患排查治理失效。企业管理人员和作业人员未能有效识别和治理关键隐患，对采取的临时性固定措施缺乏持续监控和效果评估。

5.安全培训流于形式。企业岗前及日常安全教育培训不足，员工缺乏基本安全知识、风险意识和自我保护能力。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）企业安全生产主体责任落实不到位

1.转发站基站铁塔工程建设管理不到位。企业在转发站基站铁塔安装建设前未编制施工组织设计方案，也未向安装单位提出具体的建设标准和要求，工程验收未参照国家或行业标准。

2.安全管理体系不健全。企业未制定行之有效的安全操作规程，未建立有效的作业许可制度和风险辨识评估控制程序，在移装基站铁塔作业时只安排三名劳务派遣工到现场作业，企业安全生产管理人员及专业人员未进行现场监督管理和执行相关要求，作业前未制定专项作业方案、未对作业人员进行安全技术交底，致使现场失管。

3.劳动防护用品管理不到位。企业未能确保作业人员正确佩戴基本的安全防护装备，暴露出对现场作业人员安全防护的忽视和管理漏洞。

4.隐患排查治理与维护保养不到位。企业管理人员和作业人员均未能及时发现并处理“长期风沙作用下沙土流失严重”导致的铁桶式地锚基础周围沙土承载力持续下降的问题，未能有效监控和评估之前采取的“铁桶加固”措施（北侧、西侧）的实际效果。

5.安全教育培训不到位。作业人员未佩戴安全帽的行为，说明企业岗前和日常安全教育培训不到位，员工未接受充分的安全规章制度、作业风险、操作规程和应急措施培训，缺乏基本的安全意识和自我保护能力。

****政府行业监管部门日常安全生产监管力度不强

****信息化局对行业主管的通信企业日常安全生产监管工作力度不足，对企业存在的安全生产问题监督、指导、帮扶针对性不强，对主管行业内企业安全生产监管仍有待加强。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

陈某，男，群众，劳务派遣工，****公司外线运维工，负责外线运维工作。安全意识和安全能力较差，在未佩戴安全帽的情况下攀爬基站铁塔，导致基站铁塔失衡倾倒，对其造成伤害，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

****管理局对康某某等2名责任人根据《中华人民**国安全生产法》相关条款给予行政处罚。

（三）对有关公职人员的处理建议

****政府****信息化局2名公职人员给予相应处理。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议

建****管理局根据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条****公司给予行政处罚。

（五）对有关监管单位的处理建议

建议********信息化局对通信行业日常安全生产监督管理工作不到位的问题，在全旗范围内予以通报批评。

（六）其他建议

****公司将转发站建设安装工程委托给不具备工程领域施工资质单位施工的情况，建议移交相关部门进一步调查处理。

六、事故整改和防范措施

（一）进一步夯实企业安全生产主体责任

1.规范转发站基站铁塔整改工作。编制整改方案，根据不同地质环境，明确基础、地锚设置形式等，确保符合相关规范要求；委托具备工程施工领域资质的单位进行基站铁塔的整改、移装；委托具备工程监理资质单位对整改过程进行全程监理，确保整改的基站铁塔符合方案。

2.规范转发站维护检修施工工作。对维护检修中涉及的危险作业要严格审批，明确各类基站铁塔的检维修程序、方法，确保符合安全要求；禁止采用可能移动的临时性加固设施加固地锚；建立基站铁塔地质档案，对各类地质环境的基站铁塔地锚分类制定排查档案，对风沙侵蚀区、松软土质区的地锚要加强检查频次，作业前应认真评估稳固性，评估认为不满足安全要求的要对相关问题采取措施处理，并制定专项作业方案，经主要负责人审批后方可执行。

3.实行防护用品全生命周期管控。执行“配发—使用—监督—问责”闭环管理，按岗位需求配发劳动防护用品，建立个人防护用品发放台账和劳动防护用品管理档案，强制报废超期装备；推行“班前检查”模式，作业前由作业负责人检查防护用品穿戴合规性；实施“零容忍”处罚制度，首次发现未规范佩戴防护装备立即停工培训，二次违规取消外线作业资格并扣除安全奖金，管理失职连带追责负责人等措施，严格管控劳动防护用品穿戴。

4.健全标准化安全管控流程。建立覆盖所有高危作业的标准化安全操作规程，重点针对高处、动火等作业制定分步骤操作指南与禁止项清单；制定分级作业许可制度，要求所有外线高风险作业前必须完成书面许可申请、现场风险交底、防护措施验收及签字确认；实施动态风险辨识，作业前由作业负责人组织开展“工作安全分析”，辨识各环节风险，制定控制措施并记录存档；强化现场监督机制，配备具备否决权的安全负责人，实时监控作业过程，对违章行为实施“立即停工”制度，并纳入安全绩效考核。

5.推行实战化安全能力认证。建立安全培训“一人一档”，新入职员工必须经岗前安全教育培训考核合格，通过老员工“传帮带”经考核合格后方可独立作业；建立安全培训现场考核机制，禁止实操能力差、安全意识差的员工上岗作业。

（二）进一步加强行业主管部门监管能力

1.各非高危行业主管部门监管人员应加强安全生产法律法规的学习，进一步提高监管意识、提升监管能力。

2.召开事故警示教育专题会，将各行业存在的高风险和非常规作业进行梳理，做到安全监管工作有的放矢。

3.各行业主管部门应采取聘请专业机构、行业专家等形式对企业安全风险进行辨识、评估，开展安全隐患排查整治工作，同时指导各生产经营单位对各类安全风险和作业活动分级、分类制定工作方案，确保各类作业活动、作业场所、设备设施的安全，全面提升安全生产管理水平，夯实高质量发展安全根基。

****“5﹒25”事故调查组

2025年9月19日