门源县浩门镇移民小区“5﹒01”一般高处坠落事故调查报告

门源县浩门镇移民小区“5﹒01”

一般高处坠落事故调查报告

门源县浩门镇移民小区“5﹒01”

一般高处坠落事故调查组

2025年5月8日

一、事故基本情况………………………………………………………………………1-2

（一）事故发生单位概况…………………………………………………………………2

（二）事故发生单位安全管理情况………………………………………………………2

（三）事故发生经过……………………………………………………………………2-6

二、事故应急处置及评估情况……………………………………………………………7

三、事故原因分析…………………………………………………………………………8

四、有关责任单位存在的主要问题…………………………………………………10-11

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………………11

六、事故整改和防范措施……………………………………………………………13-14

门源县浩门镇移民小区“5﹒01”一般高处坠落事故调查报告

2025年5月1日19时许，在门源县浩门镇移民小区发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失123万元（不含事故罚款）。

****县委、县政府高度重视，依据《中华人民**国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，于5月1****政府****检察院、县司法局、****建设局、****管理局、县**局、******局、****保障局、****执法局、****政府等部门成立了“5﹒01”生产安全事故调查组。事故调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘验、调查取证等工作，已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，明确了事故性质和责任，提出了对相关责任人员与责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，制定了相应的事故防范措施。

经调查认定：门源县浩门镇移民小区“5﹒01”一般高处坠落事故是一起因安装楼顶彩钢瓦作业人员下班过程中解开安全防护设施，在行走过程中不慎滑落而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生小区概况。

门源县浩门镇移民小区，位于浩门镇岗青公路以北，由******公司勘察，******公司设计，门源县振源****公司于2009年开工建设，2011年完工并交付使用。总建筑面积为5079.12㎡，小区内共有楼体3幢。楼体交付使用后，由门源县移民办于2012年组织**东升****公司对3幢楼房楼顶加设彩钢。

（二）事故发生单位安全管理情况。

门源县浩****委员会于2024年1月1日和门源县****公司签订物业服务合同，合同约定的服务内容主要包括以下四项：第一项给排水、房屋（主体）的维修；第二项给排水系统的主管道，设备的维护、保养、运行管理；第三项道路、室外上下水主管道、污水主管网、供热主管网以及供电、用电设备的管理；第四项环境卫生、保洁管理。同时门源县****公司为应对突发事件，建立了特种设备专项应急预案、防洪防汛应急预案、突发事件应急预案、安全生产应急预案、保安管理制度等。在“5.01”坠落事故中，****公司作为小区物业服务企业，在管理小区过程中需履行安全生产职责，施工人员进入****施工队履行安全告知义务。王X作为彩钢安装组织者，未制定专门的安装方案和安全防范措施，未组织作业人员开展安全教育培训，导致现场安全管理混乱。

（三）事故发生经过。

2024年，移民小区3号楼楼顶彩钢受大风影响被刮落，导致楼顶居民家中漏水。移民小区3号楼业主随即要求****公司进行维修。依据《**省物业管理条例》和双方签订的物业服务合同，亮媛物业服务企业仅对公共设施有维护义务。3号楼楼顶彩钢被大风刮落，已无维修可能，只能拆除重建，****公司的义务范畴内。若要重建彩钢，该小区公共维修基金收缴金额为零，无法使用公共维修基金进行重建。采用业主自筹方式解决3号楼楼顶漏水问题时，多数业主表示反对，难以达成共识，自筹资金也无法收缴。业主们转而要求开发商，门源县振源****公司重**装彩钢，但彩钢瓦并不在其施工范围内；随即业主又要求彩钢瓦施工单位维修，但因彩钢顶为临时建筑，没有质保期，无法追究其责任。****办公室与**东升****公司签订的彩钢安装合同中并未约定质保期，根据《建设工程质量管理条例》第四十条：“在正常使用条件下，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为5年；其他项目的保修期限由发包方与承包方约定，“建设工程的保修期，自竣工验收合格之日起计算。”经查彩钢安装时间为2012年，双方未约定质保期，按照质保最长期限5年计算，已超出质保期，无法追究安装单位相关责任。为解决3号楼楼顶漏水问题，该小区物业负责人（郭XX****公司负责人（刘XX）多次协商，两人出于为民解忧的目的，经口头协商达成协议，郭XX个人出资4万元，刘XX个人出资7万元用于共同解决移民小区3号楼楼顶漏水问题。同时约定，由郭XX解决彩钢重建工人问题。2025年4月24日，王X因与郭XX相识，便主动自荐，称自己有彩钢维修经验，希望郭XX将移民小区3号楼彩钢重建的事情交给他们负责。郭XX口头同意了王X的请求，同时要求王X做好人员安全防范措施、保证工程质量，且工程完工后需经3号楼业主验收。4月25日，王X让刘XX召集工人，刘XX便联系了长期一同从事钢结构工作的李X、阿XX、杨XX；王X自己则召集了张XX。召集时，双方未就劳务费用进行协商，约定待扣除材料等成本后，剩余款项由众人平均分配。当天上午9点左右，众人开始拆除楼顶已无法修复的旧彩钢，并对楼顶卫生进行清理。4月26日刘XX雇用了一辆25吨左右黄色吊车，开始分两次向楼顶运送施工材料（一次彩钢，一次方管角铁），材料吊运完成后，就开始焊接彩钢瓦钢架。4月27日，刘XX经刘XX****施工队伍同张XX、李X、阿XX、杨XX在楼顶焊接彩钢瓦钢架。至4月30日，移民小区3号楼楼顶钢架全部焊接完成。 5月1日起，阿XX、李X、杨XX、张XX、刘XX等5人在楼顶开展彩钢顶棚焊接及拉料工作；刘XX负责易耗品购买等事宜；王X因腿部患有滑膜炎无法上楼作业，主要承担施工材料购买、周边车辆安全维护及人员调配等工作。施工时，李X、张XX、刘XX3人在骨架上方安装彩钢瓦，其中张XX位于钢架斜坡最顶端，李X在钢架斜坡中间，刘XX在钢架底部；阿XX、杨XX则在楼顶平台负责递送彩钢瓦。事发前，楼顶施工人员均佩戴了安全帽、安全绳等防护设施。19时左右，李X完成钢架中间部分的彩钢瓦安装工作，准备下班。他解开安全带向彩钢瓦顶端走去，行走过程中不慎滑落，从楼顶坠落至3号楼东侧地面。地面与楼顶的高度差约18米，坠落后李X呈头部朝北、脚部朝南、面部朝西的蜷缩状态。

事故现场图1

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事故现场图2

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（四）事故现场情况。

事故发生后，****建设局、****管理局、县**局对事故现场进行了勘查。勘查情况：移民小区3号楼位于小区北侧，坐北朝南，建筑层高为六层，楼顶距地面18米。人员坠落地点距3号楼东侧外立面3.5米，李X坠落时头部朝北、脚部朝南。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

伤亡情况：1人死亡，死者李X，性别男，年龄29岁，汉族，家庭住址为**省**县北山乡，身份证号为63222XXXXXXXXXXX19。2.直接经济损失情况：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定该事故造成直接经济损失为123万元（不含事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

事故发生后，张XX于19点13分电话通知王X说明李X楼顶坠落的事情，王X于19点20左右赶到现场，此时医院急救人员已到达现场，并把李X抬上了救护车，19点52分王X拨打了110报警电话，县**局接到报警电话后立即联****建设局，****建设局负责人****县委、****管理局进行了电话报告，并立即赶往现场开展处置。

（二）事故现场应急处置情况。

李XX坠落至地面后，楼顶作业人员阿XX、杨XX、刘XX、张XX相继下楼到3号楼东侧，查看李X伤势情况，看到李X双眼紧闭、蜷缩成一团、无意识，19时13分左右小区群众和杨XX相继拨打了120急救电话。根据报案信息，县政府分****管理局、县**局、****建设局、****保障局、****政府相关负责同志前往现场开展应急处置、调查核实等工作。

（三）医疗救治和善后情况。

2025年5月1日19时15分许，120急救车及2名医护人员到达现场后对李X进行简单处****医院进行抢救，20点20分左右，李X经抢救无效宣布临床死亡。事故发生后，经王X、刘XX与李X（死者）家属协商达成协议，最终赔付赔偿金、丧葬费等123万元，社会舆情平稳。

（四）事故应急处置评估。

此次事故，现场人员立即拨打了120急救电话，120急救医护人员第一时间赶赴现场对伤者进行救治，****建设局****管理局、县**局、****执法局、******局、****政府等联动配合，及时组织开展了善后处理、现场勘验、事故调查等工作。

三、事故原因分析

事故直接原因是：死者李X在楼顶高处作业时，擅自摘取安全防护设备，在行走过程中不慎滑落导致事故发生。

（一）直接原因分析。

5月1日，李X在移民小区3号楼楼顶安装彩钢瓦时，一直处于钢骨架斜坡中间横梁位置。准备下班时，他解除了安全绳，本应按正常作业程序从横梁处下到楼顶，却未遵守操作规范，反而朝安装彩钢瓦的高处走去，最终导致坠亡事故发生。

（二）其他可能因素排除。

通过事故现场勘验、询问和事故现场资料分析，此次事故未发现人为故意破坏，事故发生时也未接到地震、大风等自然灾害预警报告。

（三）间接原因分析。

1.移民小区3号楼楼顶彩钢安装的作业属于高处作业。死者李X未取得高空作业资格证，且在准备下班时疏忽大意，无视高处安全作业要求，违反了解除保险绳的操作规范。

2.门源县****公司作为小区的服务管理者，在王X组织人员施工过程中，未对王X等人进行安全教育。