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预算金额：￥240000 元 采购方式：直接采购
项目需求详情
1.目标任务：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）、《第三方机构参与兵团医疗保障基金监督管理工作暂行办法》和兵团、第四师**市2026年基本医疗保险稽核风险防控工作要求，核查门诊慢特病鉴定及外伤住院涉及的医疗保障基金使用情况；完成医保智能监控系统、反欺诈系统疑点数据处理；核查零星（手工）报销业务及生育医疗费手工报销业务；核查DRG特****医疗机构是否存在“高套病组、虚计费用”等违规情况；配合医保部门完成医药机构准入工作；总结查处的违法****医疗保障局根据检查情况补充的，与本次检查相关的其他项目。
2.检查范围及内容：
（1）按月核查门诊慢特病鉴定及外伤住院涉及的医疗保障基金使用情况，其中门诊慢特病鉴定全量核查，外伤住院抽查比例不低于10%，并出具核查报告。重点核查是否存在将不符合门诊慢特病鉴定标准人员纳入保障范围，是否存在将不符合外伤报销范围的人员纳入医保基金支付。
（2）按月完成医保智能监控系统疑点数据处理。对智能监控系统复审、合议、终审环节进行处理，及时协助将需要申诉的疑点数据推送至定点医药机构，受理定点医药机构申诉，提出违规定性定量判定。对应纳入专项检查、实地检查的问题予以记****保障部门。
（3）协助完成医保反欺诈系统疑点数据处理。对下发疑点数据进行分析处理，及时协助将需要申诉的疑点数据推送至定点医药机构，受理定点医药机构申诉，形成明确的处理建议。对应纳入专项检查、实地检查的问题予以记****保障部门。
（4）按月抽查支付医保基金较高的零星（手工）报销业务及生育医疗费手工报销业务，抽查比例不低于50%（以人数为占比），全面核查手工报销医疗救助业务，并出具检查报告。重点核实报销比例和限额、报销项目、报销资料、报销范围、报销时限等是否符合政策要求。
（5）特例单议审核完成后，按季度对特例单议病例核查是否存在“高套病组、虚计费用”等违规行为（每季度约400份，根据住院患者集中住院月份上下浮动，审核不通过问题类型专家已备注），配合医保部门完成系统特例单议清算过程中涉及的违规扣款工作，注意与智能监控系统、实地检查等数据比对，避免重复扣款。
（6）配合医保部门完成医药机构准入工作，依据相关医保政策法规，对申请医**点的医药机构开展现场评估，评估其实际运营情况和服务能力，形成专业的评估结论和建议。
（7）配合医保部门完成国家、兵团下发的疑点线索处置工作。
3.检查人员要求：受托方按照委托方的需求，在服务期间内，安排相应的专业人员(主要为医学、信息、财务、大数据分析等专业人员，且应为投标文件中所列人员），具体要求如下：
（1）具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障监督检查等相关工作经验。
（2）道德良好，近3年来在工作中未受到有关部门的重大行政处罚。
（3）对于医学专业人员还应具备执业医师资格证，具备医学专业知识和能力且熟悉医保政策，具备数据分析能力、掌握一定财务知识，具有对医药机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。
（4）按照本合同要求派出人员提供服务，并保证人员的稳定性；如受托方根据具体情况需重新指定派出人员，应当以书面方式向委托方提出申请，在征得委托方书面同意后方可更换；未经委托方同意，受托方不得擅自变更派出人员。
4.派驻人员：本合同生效后由乙方指派一名工作人员进驻甲方，在甲方指导下协助开展医保稽核风险防控日常工作，以及甲方交办的其他相关辅助工作。
发布时间：2025-10-27 11:18:30
采购编号：****
座机电话：0999-****684
采购单位：****
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