连城县人民政府关于连城文亨百新科技有限公司“8﹒4”一般机械伤害事故调查报告的批复

****管理局：

你局《关于批转******公司“8﹒4”一般机械伤害事故调查报告的请示》（连应急〔2025〕46号）收悉。经研究，现批复如下：

一、原则同意你局提交的《******公司“8﹒4”一般机械伤害事故调查报告》及事故调查组对事故原因、责任分析、事故性质认定、处理建议以及事故防范和整改措施的意见。

二、请有关单位依照职责权限落实对该起事故的责任单位和责任人员的追究工作，及时有效落实事故整改和防范措施，避免此类事故的发生。

附件：******公司“8﹒4”一般机械伤害事故调查报告

****政府

2025年11月12日

（此件主动公开）

附件

******公司“8﹒4”一般机械伤害事故调查报告

****政府事故调查组

2025年10月

目 录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

（二）百新科技生产工艺情况

（三）涉事车间设备情况

（四）事故发生单位安全管理情况

（五）相关部门履职情况

（六）事故发生经过

（七）尸表检验情况

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故应急处置情况

（三）善后情况

（四）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）直接原因

（二）间接原因

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

****政府

五、对事故责任人员和有关单位处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

（三）其他处理建议

六、事故主要教训

七、事故防范和整改措施建议

2025年8月4日0时35分许，连****公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。**市安委会对该起事故调查处理实行挂牌督办。

2025年8月5日，依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，****政府****管理局牵头，县**局、总工会、****政府等部门单位组成的**县文****公司“8﹒4”一般机械伤害事故调查组，调查组聘请3名县安全生产专家参与事故调查的技术分析工作，****纪委监委介入事故调查。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，全面深入开展事故调查。通过现场勘查、调阅有关资料、对相关人员进行询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。

经调查认定，连****公司“8﹒4”机械伤害事故是一起因工人违章作业，生产设备安全设施存在缺陷，安全风险辨识评估不到位，企业安全生产主体责任落实不到位，造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

连****公司（以下简称百新科技）成立于2001年2月23日，注册地位于**县文亨镇李屋村李屋路59号，法定代表人为张甲，统一社会信用代码为913********456496L，公****公司，公司现有员工34人。经营范围包括一般项目：自然科学研究和试验发展；生物基材料制造；生物基材料销售；非食用植物油加工；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。许可项目：货物进出口。营业执照登记日期为2021年4月20日。公司现有年产7000吨高纯二聚酸提纯生产线一条，生产工艺为外购粗级二聚酸原料（二聚酸含量80%左右）通过分子蒸馏技术（物理过程）提纯得到高纯度二聚酸产品（二聚酸含量98%以上）外售。

（二）百新科技生产工艺情况

百新科技主要生产工艺为粗级二聚酸在导热油加热（280℃）及抽真空条件下通过分子蒸馏产出产品二聚酸、副产品单酸、三聚酸。提纯生产线通过脱气、单酸分离、二聚酸分离等步骤得到高纯度二聚酸产品。分离提纯副产物单酸和三聚酸作为副产品出售。锅炉车间通过燃烧毛竹屑等生物燃料为生产车间分子蒸馏工艺提供加热用导热油以及生产所用蒸汽，主要设备包括毛竹屑生物燃料带式进料输送机、导热油锅炉、蒸汽发生器以及辅助设备烟管等。

（三）涉事车间设备情况

涉事车间为百新科技锅炉车间，涉事设备为带式进料输送机（图1）。该设备为锅炉输送生物质燃料使用。生物质燃料主要成分包含竹、木碎屑碎片，小部分长条树枝、长竹片。带式进料输送机由百新科技委****经营部设计、制造、安装，于2023年5月份安装完毕后投入使用。该设备设有紧急停止按钮，按钮采用红色醒目设计、无遮挡且易触及，按下后能瞬时切断设备动力源。在带式进料输送机进料口周围安装了简易防护围栏，防止人员误入。输送机滚筒、托辊与皮带间危险部位未设置防护罩、防护栏（网），设备作业现场亦未设置“当心机械伤人”等安全警示标志。

图1百新科技锅炉车间带式进料输送机

（四）事故发生单位安全管理情况

百新科技有配备一名兼职安全管理人员，日常主要负责开展企业隐患排查与督促整改，制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，组织安全培训和应急演练等工作；主要负责人、安全管理人员依法依规已取得安全生产知识和管理能力《考核合格证》；建立了隐患排查治理、特殊作业、安全教育培训和事故应急预案等成套安全管理制度和安全操作规程，定期组织开展隐患排查治理、应急演练和安全教育培训等活动，同时企业也为员工投保了安全生产责任险。

2025年7月7日，百新科技组织司炉、机修、分子蒸馏等岗位员工开展主操作安全专项培训，重点学习岗位操作规程、主操人员主要职责等内容，培训期间特别要求司炉岗位人员现场绘制设备平面图，掌握设备作业功能及结构特点。百新科技日常安全检查实行分级分类管理，分为车间级安全检查（每月****公司级安全检查（每年不少于四次检查）、安全设施设备专项检查，截至8月，累计开展车间级安全检查10次、公司级安全检查6次、安全设施设备专项检查10次。企业日常通过****公司级安全检查并行的方式管理锅炉车间及进料输送机，今年以来未发现相关安全隐患。司炉岗位设有热载体炉、蒸汽发生器和进料输送机安全操作规程，其中进料输送机安全操作规程中明确规定严禁运转时进行清理或检修作业。

从调查情况来看，公司虽然在安全管理制度建立以及安全管理人员配备等方面基本齐全完备，但在安全防范措施“最后一公里”落实上还存在明显差距，存在作业人员违章作业，安全防范措施不落实等问题。

（五）相关部门履职情况

1．****政府

截至8月，****政府今年累计召开9次党政联席会、1次镇村干部大会研究部署安全生产工作。****政府作为属地监管单位，有将百新科技列入日常安全检查企业范围，2025年3月3日、6月23日，镇分管领导及安监干部到百新科技开展安全检查，并对锅炉岗位员工安全操作进行提醒，同时向企业发放了安全宣传材料并提出培训要求，两次现场检查过程中未发现安全隐患。

2．****管理局

自2021****管理局将百新科技纳入安全监管，并于2021年、2022年连续2年聘请安全生产专家对该企业开展安全体检，发现各类问题隐患39条，指导督促企业按时完成整改，企业的安全水平得到了提升。同时，根据监管职责开展安全检查，2022年以来对百新科技开展各类安全检查12次，下达执法文书5份，发现问题隐患19条并督促完成整改，立案查处1次。2025年****县政府批复的年度监督检查工作计划，分别于1月和6月两次到该企业开展安全检查和指导服务，检查发现企业厂区存在部分管道介质流向标识缺失、导热油管道跨越厂内道路未设置限高标志等安全隐患2条，针对发现的隐患，****管理局向企业下达了责令限期整改指令书，企业在整改时限内完成了整改。

（六）事故发生经过

2025年8月3日23时30分至8月4日07时30分，锅炉车间由司炉工谢甲、陈甲负责值夜班。8月4日0时10分许，谢甲离岗到锅炉旁换衣室休息。0时35分许，陈甲在锅炉车间生物质燃料堆场进料输送机上清理输送带及滚筒碎屑时，整个右手臂被意外卷入输送带滚筒和皮带之间（图2）。0时51分，生产部分子蒸馏车间副操范甲到锅炉房操作间喝水时发现陈甲右手臂被卷入输送带，身体无法动弹，呼叫其名字已无反应，立即跑回车间告知主操李甲。0时52分，两人分别电话报告生产部经理吴甲和机修工江甲、陈乙。几分钟后，吴甲等三人陆续赶至现场，吴甲立即关闭送料系统电源，并安排江甲用钢锯锯断输送带，几人合力将已无意识的陈甲抬出至平坦处。吴甲和陈乙轮番对陈甲进行心肺复苏。0时59分，江甲拨打120急救电话。01时0分许，谢甲从换衣室出来。01时20分，120救护车到达现场对陈甲进行现场抢救。01时54分许，陈甲经抢救无效死亡。

图2标注区域为死者手臂被卷入位置

（七）尸表检验情况

******局物证鉴定室出具《关于陈甲尸表检验情况说明》，尸表检验情况分析：1.右上肢大面积挤压伤伴骨折，其余未见明显致命性损伤，初步考虑死者符合创伤性休克死亡，如需进一步明确死因，需解剖检验；2.死者体表多处皮革样化及右上肢大面积皮下出血、皮革样化伴骨折形成，据损伤性质分析，符合钝性外力作用所致，结合现场，机器传送带及轴承可以形成。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡情况：本起事故造成1人死亡。

陈甲，男，汉族，56岁，身份证号：3526************13，**省**县文亨镇人。职业：司炉工。在事故中死亡。

直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定本起事故直接经济损失人民币约140万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

8月4日01时38分，****管理局接到百新科技总经理张甲电话称：百新科技锅炉车间一名员工手臂不慎被进料输送机卷入，已完成救援，县120急救人员正在现场抢救。接到事故报告后，****管理局立即安排工作人员赶往事故企业了解情况，并对事故现场进行初步勘察。02时06分，****派出所报警，派出所到达现场后将事故伤亡情况****人民政府。04时30分，****政府****管理局上报了百新科技生产安全事故。05时28分，****管理局向市总值班室上报事故基本情况。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，生产部分子蒸馏车间副操范甲立即向车间主操李甲报告，并电话通知生产部经理吴甲和机修工江甲、陈乙，吴甲接到报告后立马赶至事故现场，关闭进料输送机电源，并组织车间机修岗位江甲立即用钢锯切断输送带，两人合力将手臂卷入输送机滚筒和皮带之间的陈甲抬出并转移至平坦处进行心肺复苏。0时59分江甲拨打120急救电话，01时20分120救护车到达现场，对陈甲进行体外心脏按压，呼吸囊辅助呼吸，抢救至01时54分，心跳呼吸未恢复，抢救无效，宣布临床死亡。

（三）善后情况

2025年8月6日，经******委员会组织调解，企业与死者家属签订了赔偿《协议书》，企业自愿一次性赔偿死者家属丧葬补助金140万元，并按协议先期支付了5万元，剩余赔偿分两期支付。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，文亨镇党委、政府和**、应急等部门及时赶赴事故企业开展应急处置工作，各部门之间信息沟通、共享较为畅通，较好的做到事故信息通报、事故现场的管控，能够妥善处理事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属，****政府和各部门职责。

三、事故原因分析

（一）直接原因

司炉工陈甲在带式输送机送料运行过程中违章作业，****公司《进料输送机安全操作规程》第7条“严禁运转时进行清理作业”的要求，在进料输送机未先停机的情况下清理皮带机滚筒积料，手臂不慎卷入滚筒与皮带之间，造成右上肢骨折、大面积挤压皮下出血，最终导致创伤性休克死亡。

（二）间接原因

1．带式输送机安全防护设施存在缺陷，安全设备的设计、制造、安装、使用不符合国家标准，带式输送机滚筒、托辊与皮带间危险部位未设置防护罩、防护栏（网）等防护设施。

2．企业未对锅炉车间新增带式进料输送机存在机械伤害风险进行辨识，安全隐患排查存在盲区。

3．****公司管理规定，擅自脱岗睡觉，在事故发生第一时间未能及时发现上报并开展应急处置，企业夜间生产现场亦缺乏检查监督，生产车间安全管理不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

百新科技未有效履行安全生产主体责任，安全风险分级管控未对锅炉车间新增进料输送装置的变化重新进行评估，未辨识出锅炉车间进料输送设备存在机械伤害安全风险。安全防范措施不到位，锅炉燃料进料输送设备安全防护设施存在缺陷，安全设备的设计、制造、安装、使用不符合国家标准，安全隐患未能及时发现并消除。作业现场管理混乱，锅炉车间作业现场未设置明显安全警示标志，作业现场长期存在违章作业和违反劳动纪律的行为。

****政府

****政府未有效履行安全生产属地管理职责，在2025年7月25日全县第三季度防范生产安全事故视频会召开后，未及时召开属地第三季度防范生产安全事故暨消防安全工作会议，在百新科技事故发生后8月27日才召开会议，****工作部署；对安全生产工作重视程度不够，应急安全（安监）岗位长期仅有1人，安全监管力量薄弱，相关监管人员检查企业安全发现问题能力不足，日常安全检查大多仅停留在口头提醒告知层面，未能有效督促企业落实安全生产主体责任。

五、对事故责任人员和有关单位处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1．陈甲，男，56岁，**县文亨镇人，百新科技锅炉车间司炉工。未遵守进料输送机安全操作规程，在输送机未先停机的情况下清理输送机皮带滚筒积料，违规作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2．张甲，男，56岁，**县莲峰镇人，****公司法定代表人，总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行生产经营单位主要负责人法**全生产管理职责，对公司存在的各种安全管理问题失管失察，对事故的发生负有责任，依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一款第一项规定[]，****管理局对其处2024年度年收入40%的罚款。

3．吴甲，男，53岁，中共党员，**县莲峰镇人，****公司生产部经理、安全管理人员。安全管理不到位，未能全面检查企业安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故车间存在违反操作规程行为未进行制止和纠正，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第一款第五、六项规定[]，对事故的发生负有责任，依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条第一款规定[]，****管理局对其处2024年度年收入20%的罚款。

4．罗甲，男，**县新泉镇人，**县文亨镇应急安全（安监）岗位干部，2019年4月开始任职应急岗位，负责文亨镇企业安全监管，检查企业安全发现问题的能力不足，未能有效督促企业落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议按干部****政府对其追究责任。

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

百新科技安全生产主体责任不落实，生产设施安全设备不符合要求，日常安全管理存在漏洞，现场存在违章作业行为，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民**国安全生产法》第四条第一款[]、第二十九条第一款[]及第三十六条第一款[]规定，依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]，****管理局对百新科技处以51万元的罚款。

（三）其他处理建议

1．责成文亨镇党委、政****县委、****政府作出深刻书面检查。

2．谢甲，男，55岁，**县文亨镇人，百新科技锅炉车间司炉工。事故事发当班，未严格落实岗位安全责任，违反公司管理规定，擅自脱岗睡觉，在事故发生第一时间未能及时发现上报并开展应急处置，****公司规章制度对其给予警告处理，对其2025年度绩效奖金按2024年度工资总收入的10%予以扣减。

六、事故主要教训

（一）安全生产责任制未有效压实至现场。管理人员未能有效履行监督职责，对违章行为视而不见、默许纵容，导致安全防线层层失守。

（二）规章制度与操作规程悬空，缺乏刚性约束。安全操作规程未能得到严格执行，作业许可制度流于形式，对违章作业、违反劳动纪律等行为缺乏行之有效的惩处措施，导致员工安全意识淡薄，习惯性违章。

（三）风险辨识与隐患排查治理不深入、不彻底。百新科技未能有效运用风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对作业场所中存在的安全风险辨识不足，未能预见到违章行为可能引发的事故后果。日常安全检查存在盲区和死角，未能及时消除隐患。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，更好地防范此类事故的发生，保护群众生命财产安全，提出如下整改和防范措施：

（一）百新科技要认真汲取事故教训，加强安全生产管理，全面落实企业安全生产主体责任。一是要完善并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，全面开展安全风险辨识评估并建立风险清单，对进料输送机安全防护设施存在的隐患，要按照《带式输送机安全规范》要求立即进行整改。要强化作业现场的安全管理，梳理分析各岗位可能发生的违章行为，建立清单，全面治理。二是要结合本起事故暴露出的主要问题，开展全员安全警示教育，用身边血淋淋的事故教训教育全体员工，切实增强员工安全意识、遵章守纪意识。三是建立健全“违章作业”和事故隐患等安全生产举报和奖励机制，加强全员监督，营造“人人关注安全、人人参与安全”的良好氛围。

****政府要牢固树立安全发展理念，强化红线意识和底线思维，认真履行安全生产属地管理职责。一是加强对属地企业的安全风险研判，配齐安全监管力量并加强管理，提高干部安全监管水平，在对企业日常安全检查中要注重从分级分类监管、安全管理制度执行、安全设施设备完善、作业现场安全管理等方面一抓到底，有效压实生产经营单位安全生产主体责任。二是要结合事故教训对全镇重点企业开展安全大检查，及时建立问题隐患清单并逐一闭环销号。对不配合整改的生产经营单位，应及时移送有关职能部门立案查处。三是要及时督促百新科技全面落实事故防范整改措施建议。

****管理局要加强日常监管执法，督促企业严格落实安全生产主体责任。一是指导百新科技带式进料输送机问题整改，督促企业加装防护罩、防护板等防护设施，确保防护设施牢固合规，从源头杜绝人员卷入的安全风险。二是督促百新科技开展安全风险辨识，覆盖生产各环节、各岗位及重点区域，尤其是锅炉车间要重新排查风险点，科学评估风险等级，建立风险清单，制定管控措施。三是要结合此次事故教训开展反违章作业安全教育警示，对辖区重点企业开展反违章作业专项整治，督促企业制定自查自改工作方案，加大对企业违章操作、企业安全管理不到位等“屡查屡犯”问题监督执法，真正打通安全生产工作“最后一公里”。

附件1-1：**县文****公司“8﹒4”一般机械伤害事故调查组成员名单