沈阳市城乡居民大病保险业务经办服务项目招标公告

包组编号：001

包组名称：**市城乡居民大病保险业务经办服务项目1

一、项目基本情况

对2026年至2028年（3个自然年度）的**市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）承办权实行招标采购。大病保险参保人数预测约396万人，本次招标具有保险经营资格以及履行医疗保险承保、理赔及其他服务能力的商业保险机构，全面落实大病保险政策，保障全市城乡居民基本医疗保险权益。保险**协议期3年，合同每年一签。

001包组负责**区、**区、**区、**区、**区、**区、**县，参保人数约204万人。

二、保险费

2026年大病保险筹资标准拟定为每人90元。按当年实际参保人数每人90元标准从居民医保基金中提取，如政策调整按最新政策标准执行。

三、保障范围及赔付标准

大病保险的保障对象为每年城乡居民基本医疗保险实际参保缴费的人员。

大病保险的起付标准和报销比例，具体按照《关于印发**市城乡居民大病保险办法的通知》（沈医保发〔2019〕150号）等有关规定执行。如有相关政策调整，按最新政策执行。

特殊情况：

1.困难群众的大病保险倾斜支付政策按照有关规定执行；

2.在校学生及非在校未成年人因患白血病（含放化疗及干细胞移植）、先天性心脏病（含手术治疗）、再生障碍性贫血、血友病（包含各种常规治疗）、脑瘫（仅限于手术治疗）、先天性耳聋（仅限于人造耳窝植入术）六种疾病就医时，符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付的医疗费用，不设立大病保险起付标准，大病保险支付比例为90%；

3.再生障碍性贫血等10种儿童血液病、恶性肿瘤的患儿大病保险起付线降低50%，支付比例提高到70%；

4.苯丙酮尿症患儿在我市选定的定点救治机构发生的符合规定的诊疗、特食、专用药品的门诊费用，大病保险基金支付，不设起付标准，支付比例为70%。患儿各年龄段年度限额标准为：0岁1.5万元，1-3岁1.7万元，4-10岁1.9万元，11-18岁2.1万元。

四、承办及运行管理

商业保险机构的运营成本及盈利率根据招投标结果中的“服务价格明细表”内报价内容在合同中载明，并建立大病保险业务收支结余**策性亏损的动态调整机制。当年大病保险基金收支结余，由商业保险机构返还医保基金；因医保政策调整等政策性原因造成当年大病保险基金收支缺口，由医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例根据招投标结果中的“服务价格明细表”内报价内容在合同中载明；非政策性原因造成当年大病保险基金收支缺口，由商业保险机构承担。

大病保险资金****服务中心每年一季度按当年1月末参保人数计算的当年总保费85%进行划拨，未划拨的保费在次年一季度清算后，进行一次性划拨。

中标人大病保险收、支账户的开户行与****银行保持一致。

五、其他要求

投标人拟投入本项目的服务团队人员情况要符合项目基本要求，并配备相应数量的医学专业人员。

投标人应抽调人员积极参与医保基金监管工作，配合医保行政部门做好日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉互检、医保行风评价等工作，并提供必要的技术服务支撑。

投标人应加强自身信息系统建设。要在30天时间内完成网络搭建，60天内系统接口完成系统对接，信息系统能够正式使用。要做好信息系统安全和数据保密工作。

投标人要本着便民、高效原则，通过以下服务场所做好大病保险服务工作：

（一****公司分支机构；

****政府相关部门**的联合办公场所；

****政府或相关部门同意的其他形式。

大病保险服务场所应配备具有明确标示的柜台和服务人员,应具备理赔申请、信息查询、政策咨询、投诉受理、政策宣传等服务能力。

投标****服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受大病保险、基本医保、医疗救助等政策理论和业务技能培训，累计不少于40小时，并记入培训档案。

投标人大病保险信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据一致。

****政府有关部门加强沟通取得支持，推进大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统之间进行必要的信息共享，实现被保险人信息和医疗行为、诊疗信息、医疗费用信息的互联互通。

投标人原则上应向被保险人提供“一站式”结算服务，建立符合大病保险业务特点的理赔回访制度。保险公司可通过服务场所、互联网、定点医****政府相关部门做好大病保险政策宣传工作，向社会公众公布大病保险的保障责任、服务内容、服务承诺、理赔流程及联系方式、咨询投诉方式，切实维护好被保险人的合法权益，接受社会监督。

投标人应规范做好大病保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。

每年将对投标人进行保险项目执行情况考核，每年得分达标的将按照合同约定的运营成本（含盈利率）进行结算，85分（含）以上为达标。得分不达标的，当年的运营成本（含盈利率）扣减0.5%。有两年以上考评不达标的商业保险机构，在我市下一次招标过程中，适当进行扣分处理，以激励商业保险机构提高服务质量和水平。