医保智能审核系统升级

项目名称

医保智能审核系统升级

服务内容

见附件2

报价金额

元

报价单位情况

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医保智能审核系统

项目期

系统模块

序号

功能要求

功能概述

数据统计

1

门诊持卡费用统计

提供门诊医保持卡患者按照险种、科室、医生分别统计挂号人次、次均费用、药占比等信息，可自由选择时间段并按“险种”，“科室”，“医生”等进行过滤查询；统计完成后可根据需要进行xls导出。

2

住院持卡费用统计

按险种、科室等选项分别统计平均床日、次均费用、日均费用、药占比等信息，并且可以通过科室线性图进行科室住院医保持卡病人的费用分析，同时支持“险种”，“科室”等进行过滤查询，统计完成后可根据需要进行xls导出。

3

次均费用统计

按门诊或住院等选项进行相对应的次均费用查询，通过查询可以得到普通门诊总金额、去年同期结算总金额、同比增长、基金申报金额、去年同期基金申报、同比增长、人次、去年同期人次、同比增长、药占比等。

4

科室次均费用统计

按照门诊、住院分别统计各科人次、总费用、次均费用、药品费用、药占比等信息，并且可根据线性图进行有效的分析。

5

门诊医生次均费用统计

可按时病人性质统计每个医生所开收费项情况，提供时间、科室等查询条件。

6

医院费用统计表

提供分月统计全院总收入、去年同期收入、同比增长率占比等信息；

审批管理

7

审批平台设置

临床需要审批的项目提供两种模式1.需要人为在线实时审批。2.可以自审

8

自审开放设置

可根据时间、日期、星期控制，医生在规定时间段内可以先自行审批通过，后台保留记录

9

审批结果查询

门诊、住院、以及人为审核、自审的各项审批结果查询，包含未通过原因记录

10

预出院患者预警

提供预出院患者的审核，并可以显示预出院患者的审核结果。弹出异常信息后医生可以填写略过原因；提供预出院患者的审核，并可以显示预出院患者的审核结果。医保科可以对所有预出院审核异常的病例进行处理，可以要求处理完成后在进行结算

数据分析

11

医疗收入分析

可通过不同阶段和不同的统计方式进行门诊及住院的医疗收入查询分析，而且通过下方的柱状图可以很直接的看到不同科室的医疗收入情况，再结合明细查询可以很好的进行全院的医疗收入分析。

12

患者收入分析

患者收入分析可针对不同的统计类型进行门诊及住院患者的费用分析，如：医保类型、年龄段、地区、性别等类型，并可根据不同的统计类型产生不同的图表，如：现状图、饼状图、柱状图等，有效的为患者收入进行分析。

15

住院周期分析

按照科室、疾病、住院天数分别统计各科出院患者费用金额、医保金额、自付金额等信息。

14

患者就医成本分析

按照科室、费用总金额、医保报销金额、自付金额分别统计门诊、住院患者费用花费排名等信息。

15

科室收入对比

可按门诊和住院进行不同费用类型和不同科室费用的对比分析，并结合柱状图有效的分析出两个科室的收入情况。

16

医保药品费用排名分析

按照总金额、费用数量分别统计收费项目、药品、颗粒剂的使用排名，可对于特殊项目进行手工“关注”，包括高低值耗材使用情况。

17

综合分析

对不同科室的收入、基金收入、次均费用、次均药品、门急诊人次、门诊收入、门诊药占比、每门诊次均费用、每门诊次均药费、住院收入、日均住院费用、平均住院日、出院患者人均费用、住院药占比等多个查询角度按趋势、同比、环比、定基四种方式进行综合全面的分析。

18

门诊医生费用分析

按门诊医生及病人进行所开处方分析，并可查看处方明细，统计完成后可进行过滤。

19

门诊患者就诊分析

综合查询门诊患者的医保持卡信息，包括处方的详细信息，查询完成后可根据需要进行xls导出。

系统管理

20

参数权限等数据设置和维护

包括参数设置、连接池设置、医保数据导入、数据字典维护、挂号分类、用户管理、角色管理、菜单管理、收费项目对照等功能。

二期（规则库）

医保规则库

21

超量用药提示

按照不同药品类型或者参保人员设定不同药品的最高开药天数与计量，如超出会有提醒功能

22

适应症提示

对药品、诊疗与诊断不符进行提示功能

23

性别限定

按照男女性别控制开单项，如出现性别不匹配开单或诊断有提示功能

24

同类药品重复用药

判断是否有同类作用药品重复开方

25

处方药品种类限定

根据处方药品限定规定，对精神类或毒麻药品使用进行种类的权限使用提醒

26

中药饮片限定支付

根据参保医疗人群限定甲乙丙类药品的支付

27

限特定病种

按照标准诊断内容判断是否是这一诊断应当使用的药品项

28

限定就医方式

指定项目发生场景，限制门诊，或者住院使用的项目及药品

29

限特定医保类型

按照参保人员类型来判断是否是本医疗类型使用药品或诊疗项目，如不是有提示

30

限未成年人

如果出现未成年人用药给予提示

31

限医院级别

****医院级别使用的药品或诊疗项目有提示功能

32

医生开方权限控制

按医生等级、医保类型、对开方权限控制

33

自定义范围

客户如有自定义需求规则，可根据要求进行定制开发

物价规则库

34

项目联合收费

检查参保人发生费用时是否符合物价规则，需要和其它项目进行关联或同时使用。举例说明（项目A：内镜吻合夹系统 ，限用于****01010经内镜食管瘘填堵术，****02006经胃镜特殊治疗，****03010经肠镜特殊治疗项目中）

35

项目互斥

检查参保人收费项目是否重复收费，违反物价规则在某一时间段内不能同时出现举例：上消化道造影（含食管、胃、十二指肠造影）

36

限制性用药管理

针对限制性用药进行提示，可根据提示进行选择是否符合医保报销范围

37

项目按天计费限定

检查参保人每天收费数量是否超过物价最高限定

38

项目限定患者医保类型

检查参保人发生项目费用是否符合参保类型

39

项目限定科室使用

具有针对性的项目设定某些科室使用或者禁止使用

40

项目限定医生使用

项目设定为指定医生使用或者禁止使用

41

规则库查看

支持临床医护可以直接查看所有生效中的规则详情

42

项目服务设施与天数匹配

检查参保人服务设施计费数量与天数是否匹配

43

项目限定年龄

检查参保人发生的项目是否符合物价限定年龄

44

物价项目内涵提醒

针对临床发生项目时进行物价使用方法提醒。举例：双耳交替响度平衡试验（含至少2个频率）

45

目累计超数量、频次

检查参保人计费项目在一次住院期间或者一段时间内累计数量超频次。举例：吞咽功能障碍检查一次住院期间不超过三次

46

项目累计超限价

检查项目在一段时间内累计或单次超过物价最高限价。举例：X刀治疗（限价12000）

系统管理

47

参数权限等数据设置和维护

包括设置参数，各限定等级，限定权限，知识库配置，包含（友情提示、违规拦截、审批流程）等功能。