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一、 *采购人名称: ****
二、 *履约供应商名称: ****
三、 *采购项目编号: ****
四、 *合同编号: ****4901
五、 *验收单位: ****
六、 *验收日期: 2026年1月15日
七、 *验收结果:
| 序号 | 服务内容 | 验收数量 | 验收金额(元) | 验收标准\规格型号\技术标准 | 验收结果 | 备注 |
| 1 | **县家庭医生签约服务协议书 | 10000 | 3000.0 | 无品牌\协议书 | 验收通过 | |
| 2 | 明白卡 | 50 | 100.0 | 无品牌\明白卡 | 验收通过 | |
| 3 | 宣传单/海报/说明书 | 60 | 1200.0 | 无品牌\CT单 | 验收通过 | |
| 4 | 预约接种程序告知单 | 100 | 100.0 | 无品牌\预约接种程序告知单 | 验收通过 | |
| 5 | 单面单张 | 10800 | 1080.0 | 无品牌\单张单面 | 验收通过 | |
| 6 | ****中心付款通知书 | 102 | 459.0 | 无品牌\三联单 | 验收通过 | |
| 7 | 麻醉药品使用剩余药液处理登记表 | 2 | 30.0 | 无品牌\麻醉药品使用剩余药液处理登记表 | 验收通过 | |
| 8 | 总值班交接记录 | 5 | 42.5 | 无品牌\总值班交接记录 | 验收通过 | |
| 9 | 医德医风档案 | 150 | 270.0 | 无品牌\医德医风档案 | 验收通过 | |
| 10 | 安全生产责任书 | 350 | 245.0 | 无品牌\定制 | 验收通过 | |
| 11 | 健康证 pvc卡片 | 5000 | 1000.0 | 无品牌\PVC | 验收通过 | |
| 12 | A4双面打印 本 | 131 | 1572.0 | 无品牌\双面 | 验收通过 | |
| 13 | 乡镇卫生院服务能力评价指南 | 5 | 175.0 | 无品牌\无型号 | 验收通过 | |
| 14 | 【运费】 | 1 | 0.0 | 验收通过 |