医保局转发南宁市医疗保障局关于公开征集全市精神疾病类医保定点医疗机构违法违规使用医保基金线索的通告

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为进一步落实国家、****医保局关****医疗机构的专项治理要求，深入推进我市医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击各类欺诈骗保行为，现面向社会各界公开征集问题线索。诚邀广大市民积极参与监督，共同维护基**全。现将有关事项通告如下：

一、征集范围

本次征集对象为全市提供精神疾病诊****医疗机构，****医院精神科（临床心理科）、公立****医院等。重点聚焦以下违法违规使用医保基金的行为：

（一）诱导住院、虚假住院类违规行为

1.假借“免费住院、免费接送、免交医药费及生活费”等名义诱导患者住院，或给介绍人发放好处费、奖励费招揽患者，违背患者意愿强制收治住院的；

2.收治不符合住院指征的患者，或虚构病情、伪造诊断结果，将无精神障碍的正常人收治住院，甚至安排护工、保安虚构身份住院套取医保基金的；

3.办理虚假住院手续，患者实际未住院却产生医保结算费用，或患者病情好转、符合出院条件被强行阻拦出院，**住院时间套取医保基金的；

4.采取“假出院、再入院”“分解住院”等方式，将一次连续治疗拆分为多次住院，套取多次医保起付线费用的；

5.其他涉及虚假住院情形的违法违规行为。

（二）虚构服务与伪造文书类违规行为

1.虚构精神疾病类诊疗项目、检查检验项目、康复治疗项目，在未实际提供服务的情况下进行医保申报结算的；

2.通过篡改、伪造病历记录、病程记录、各类检查报告单等医学文书以骗取医保基金的；

3.执业医师未亲自诊查患者、未制定规范治疗方案，却开具诊疗处方、上传医保结算费用，或违规委托非医务人员开展诊疗相关工作并结算医保的。

4.其他涉及虚构医疗服务、伪造医疗文书情形的违法违规行为。

（三）违规串换、超标准收费类行为

1.串换诊疗项目、药品、医用耗材，将非医保报销项目串换为医保报销项目、将低收费项目串换为高收费项目申报结算的；

2.违反医保支付政策和医疗服务价格规定，存在超标准收费、重复收费、分解收费等行为的；

3.超出医保支付范围开展诊疗服务，或将不符合医保支付条件的诊疗项目、药品、耗材纳入医保结算的；

4.无实际服务收费、超范围计费（如非康复期收取康复训练费）以及药品、耗材加价超过规定标准的；

5.其他涉及违规收费情形的违法违规行为。

（四）侵害患者权益类行为

1.诊疗过程中未履行告知义务，未向患者及家属明确住院指征、治疗方案、医保报销范围、自付费用等关键信息；

2.违规限制患者人身自由，对患者实施打骂、体罚等虐待行为，或未按规范提供诊疗护理服务，导致患者病情延误、权益受损的；

3.其他涉及侵害患者合法权益情形的违法违规行为。

（五）其他各类违法违规使用医保基金行为

其他违反医疗保障法律法规、规章及政策规定，违规使用、骗取医保基金的行为，****医保局曝光的类似典型案例排查发现的相关问题。

二、征集要求

反映问题线索应尽可能提供详实、准确的信息，包括违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、具体违法违规行为及相关证据材料等。线索提供人应对所提供线索的真实性负法律责任，不得虚构、夸大、捏造事实。对恶意举报、诬告陷害他人或机构的，我局将依法追究法律责任。

三、举报奖励

举报线索经查证属实的，将按照《**违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，对符合条件的举报人按案值比例给予一次性奖励，最高奖励20万元。

四、征集方式

提倡实名举报，任何单位、组织和个人可采取书面、电话、来访等方式向**市医保部门举报，医保部门对举报人信息、举报内容严格保密。

（一）举报电话

（二）来信、来访地址：**市**塘区明秀西路108号。

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2026年3月17日

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