门诊电子病历结构化调研需求

一、数据标准与术语集

诊断字典：采用 ICD-10 国家标准。药品字典：采用国家标准药品编码，并与医院HIS、药房系统同步。

手术与操作字典：采用 ICD-9-CM-3。检查检验项目字典：与 LIS、PACS 系统统一编码。症状体征术语集：可采用 SNOMED CT 核心子集或国内成熟的临床术语系统，对“主诉”、“现病史”中的症状进行结构化。

二、结构化病历模板

2.1 病历信息结构化录入

患者基本信息：自动从 HIS 系统同步。结构化主诉：提供常见症状词库（如“发热”、“咳嗽”、“头痛”），支持点选和组合，并自动关联部位、性质、程度等属性（如：咳嗽 -> 部位：咽喉 -> 性质：干咳-> 持续时间：3天）。可以自由文本输入/补充。

现病史模板：

1.根据不同科室（如心内科、呼吸科、儿科、儿保科、外科、妇产科等）预设病史采集模板，引导医生按“起病情况-主要症状-伴随症状-诊疗经过-一般情况”的逻辑框架进行填写，大量使用单选、多选、下拉菜单和标准化术语。

2.根据主诉可自动生成现病史，保留大段文本输入框用于修改/描述。

既往史、个人史、家族史：不同科室有个性化设置，采用标准化选项（如“高血压病史：□无 □有，____年”、吸烟____支/天，____年等），对于过敏史，提供过敏原标准词库）。

体格检查：

1.系统分区导览：按身体系统（如呼吸系统、心血管系统、神经系统）或部位（头、颈、胸、腹）组织检查项目；2.阳性体征与阴性体征：支持快速记录阳性发现（如“肺部听诊：湿性啰音”），并支持一键添加“未见明显异常”等阴性体征，。

辅助检查：

1.支持从 LIS（检验系统）、PIS（病理系统）、PACS（影像系统）自动导入结果，并将关键指标（如血常规中的WBC、Hb）解析为结构化数据，便于趋势追踪；2.支持危急值识别，并提醒医生按规范处理。

诊断：

标准化诊断库：强制关联 ICD-10（国际疾病分类）标准编码，确保诊断名称的统一和规范，为医保结算、统计上报打下基础。

诊断级联：支持初步诊断与最终诊断的区分，并可设置主要诊断和次要诊断，初步诊断可以手动输入，完成最终诊断病历方可归档保存。

健康教育：预制常见选项。

随访计划：结构化设置随访时间、内容。

2.2 模板管理与自定义

系统预设模板：根据不同科室、不同病种（如“上呼吸道感染”、“2 型糖尿病随访”）提供丰富的预设病历模板。个人模板：允许高年资医生创建和保存自己常用的个人模板，提高录入效率。科室模板共享：支持在科室范围内共享和优化模板，促进诊疗规范化。

2.3 智能辅助与闭环管理

术语联想与输入辅助：输入时自动联想标准医学术语，减少打字量并确保规范。

逻辑校验与提醒：根据已录入信息进行逻辑检查（如：患者性别为男，却录入了妇科疾病诊断时提醒），并对关键遗漏项（如过敏史、重要体征未记录）进行提示。随访管理：对于慢性病患者，可自动生成随访计划和时间表，下次就诊时自动提醒调阅历史病历。

2.4 数据输出与利用

标准化病历打印：生成符合卫健部门要求的标准化电子病历打印件。

数据交换：基于 HL7、FHIR 等国际标准，实现与其他系统间的数据交换与共享。

科研数据提取：为临床科研提供便捷、准确的数据检索和提取功能，例如，快速找出“所有诊断为高血压且服用某药的患者”。

三、关键优势与价值

提高诊疗效率：减少键盘输入，通过点选和模板快速生成病历，缩短医生书写时间。

规范医疗行为：统一病历书写标准，减少遗漏和差错，提升病历质量，保障医疗安全。

提升数据价值：生成的结构化数据可直接用于临床决策支

持、医疗质量监控、疾病流行病学统计和高级临床科研分析。

加强信息互通：标准化的数据是区域医疗信息互通和互联互通评级的基础。

优化管理流程：为医院管理提供数据支撑，如科室工作量统计、病种分析、绩效考评等。

四、AI相关应用

1自动语音转写与语义解析

支持通过医疗专用ASR（自动语音识别）模型，实时将医生口述内容转化为文本，并结合大模型与临床知识图谱，识别主诉、现病史、诊断、用药等关键信息，实现从自由对话到结构化字段的自动映射。

2.生成结构化病历文书

AI可依据《病历书写基本规范》等标准以及辅助检查结果，可按语音自动生成逻辑完整、术语规范、符合评审要求的结构化电子病历。

3.术语标准化与统一

将医生使用的非标准表述（如“慢阻肺”“COPD”）****医院标准术语体系（如ICD、SNOMED CT），确保数据一致性与可比性。

实时质控与纠错

4.在病历生成过程中嵌入“虚拟质控员”，自动核查关键字段缺失、逻辑矛盾、时效超限、错别字等问题，并即时提醒医生修正，显著提升病历合格率。

五、其他

报价需包含与HIS系统、集成平台等系统接口。需提供系统所需硬件**，报价需包含系统软硬件，按功能模块和软硬件分项报价。