表1:****医疗设备购置市场调研表
| 医疗设备名称 |
品牌 |
型号 |
产地 |
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| 推荐产品最优惠报价 |
(万元) |
近3年3家中标单位名称及中标价(附中标通知书或发票/合同) |
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| 设备属性 |
□不作医疗器械管理,□备案凭证类,□注册证号码: |
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| ****医院信息网) |
□无此需求,需接入□HIS□PACS□LIS□其它 |
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| 免费质保期 |
(年) |
质保后全保价 |
(万元/年) |
提供备用机 |
能( )不能( ) |
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| 是否需要封闭性试剂/耗材 |
是( )否( ) |
专用耗材 |
是( )否( ) |
1.免费预防性维护保养 2.免费校准 |
( )次/年 ( )次/年 |
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| 推荐产品知识产权情况 |
设备知识产权: |
□生产商拥有知识产权,供采购人无偿使用。 □生产商向第三方购买知识产权,供采购人无偿使用。 □采购人需付费使用。 □其他(附件说明)。 |
设备配套试剂耗材知识产权: |
□生产商拥有知识产权,供采购人无偿使用。 □生产商向第三方购买知识产权,供采购人无偿使用。 □采购人需付费使用。 □其他(附件说明)。 |
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| 软件是否 需要升级 |
是( ) 终身免费升级( ) 有偿升级( ),收费标准: |
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| 否( ) |
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| 计量 |
设备投入使用是否需要计量: |
是( ) |
检定( ) 校准( ) |
否( ) |
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| 设备使用年限 |
(年),设备商标注明: ( )无 ( )有,请提供商标图片 |
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| 设备供货期限 |
签订合同后 日历日内到货 |
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| 设备详细用途 |
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| 关联诊疗项目 |
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| (一) 设备技术相关 |
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| 1. |
主要技术参数简述:(可链接附件,关键及有优势参数用*号标明) |
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| 2. |
应用技术(培训)方案(提供操作规程或及相关应用技术文献附件): |
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| 3. |
维保质量控制标准简述:(提供三级保养及技术检测标准附件) |
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| 4. |
场地/水电气/温湿度调控/洁净/环保/防护/耗材/资质认证等要求简述:(提供使用条件文件附件) |
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| 5. |
人员资质要求:(提供相关规范性文件附件) |
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| (二)标准配置清单(含配套软件) |
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| 序号 |
名称 |
规格 |
功能说明 |
数量 |
单项优惠价 |
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| 1. |
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| 2. |
行数不够可自行增加 |
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| (三)可选配清单 |
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| 序号 |
名称 |
规格 |
功能说明 |
数量 |
单项优惠价 |
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| 1. |
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| 2. |
行数不够可自行增加 |
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| (四)项目推荐配置方案表 |
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| 序号 |
部件名称 |
规格型号 |
数量/单位 |
优惠单价 |
金额(元) |
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| 1. |
分项配置 |
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| 2. |
行数不够自行增加 |
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| (五)设备投入使用所需的试剂及耗材清单 |
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| 序号 |
名称 |
专用/通用 |
型号/规格 |
最小包装规格 |
单项优惠价 |
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| 1. |
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| 2. |
行数不够自行增加 |
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| (六)主要零配件清单 |
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| 序号 |
名称 |
规格型号 |
使用寿命/更换频次 |
周期更换数量 |
单项优惠价 |
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| 1. |
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| 2. |
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| 3. |
行数不够自行增加 |
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| (七)项目成本测算 |
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| 诊疗项目名称 及省物价代码 |
项目收费标准 |
项目单例次耗品及其用量 |
项目单例次平均成本(元) |
项目耗品成本占比(%) |
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| 行数不够自行增加 |
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| (八)所投品牌不同型号对比表及报价 |
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| 型号 |
该型号特点及优势(自行加行) |
最优惠报价 |
说明 |
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| 行数不够自行增加 |
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| (九)主要技术参数和其他品牌同档次比较 |
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| 序号 |
(所投品牌型号) 参数 |
(其他品牌型号) 参数 |
(其他品牌型号) 参数 |
对比说明 |
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| 1. |
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| 2. |
行数不够自行增加 |
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| (十)若为进口产品,对比国产品牌的优势特点 |
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| 技术 |
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| 质量 |
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| 其它 |
行数不够自行增加 |
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| 参考:医疗设备应用及三级保养标准简要 |
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| 适应症 |
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| 禁忌症 |
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| 使用前准备工作 |
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| 使用中注意事项 |
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| 操作流程 |
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| 异常应急处理措施 |
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| 日保养 |
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| 周保养 |
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| 月保养 |
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| 季度保养 |
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| 周期保养或检测 |
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| 特殊处理项目 (如消毒、安检等) |
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表2:设备涉及试剂耗材信息表(所有一性次耗材+重复用低值易耗品)
| 序号 |
名称(按注册证名称) |
注册证编号 |
规格 |
最高限价(元)≤招采子系统**平台限价 |
**市平台ID |
厂家 |
每人份报价(元) |
收费项目名称 |
收费标准(元) |
耗占比 |
注明通用/专用 |
注明一次性/重复 |
| 1 |
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| 2 |
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备注:1、价格以人民币为准,可加行。
州医院耗材采购交易平台采购的产品,**省药品电子交易平台其次,2、必须在招采子系统**平台采购的产品,不提供市平台ID号视为只能线下采购。
3、该耗材信息表必须由厂家核实加盖公章
表3:企业声明函
企业声明函(针对制造商)
本公司(联合体)郑重声明,参加(单位名称)的(项目名称)采购活动,提供的货物全部由符合政策要求的企业制造,具体情况如下:
1. (标的名称) ,属于(工业)行业;制造商为(企业名称),从业人员 人,营业收入为 万元,资产总额为 万元,属于(大型企业、中型企业、小型企业、微型企业);
……
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假,将依法承担相应责任。
企业名称(盖章):
日期:
注:
1、 从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据,无上一年度数据的新成立企业可不填报。
2、 属于大企业的分支机构,存在控股股东为大企业的情形,与大企业的负责人为同一人的情形的按大型企业填报。
3、本企业声明函针对制造商,要求制造商填写盖章。
4、如进口产品,由**销售总代理商注明“进口产品不适用”并加盖公章。