事故发生后，旗委、政府高度重视，根据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《**自治区安全生产条例》，成立了由旗委常委、常务副旗长任组长，分管副旗长任副组长，检察院、**局、应急管理局、人社局、总工会、卫健委、农科局、五一种畜场等部门组成的事故调查组，****纪委监委派人参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、问询，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失及有关单位和人员的责任，对事故单位和有关人员提出了处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的突出问题，提出了事故整改及防范措施。

经调查组认定，“12﹒26”事故是一起因装卸人员违规作业导致的一起一般坠落责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关场所及相关人员概况

事故相关场所

涉案马铃薯恒温储存库：位于****正****电站东侧，坐北朝南，东西走向，东西长100.22米，南北宽26.69米，分四门四个格间，占地面积2674.8平方米；库主为张巨成，自用，不对外租赁。

相关人员

1.张某某：自然人，男，发生事故的******五一种畜场马铃薯恒温储存库所有者，**五一种畜场退休职工，家庭住址：**锡林郭勒****总场0137号。

2.温某某：自然人，男，马铃薯销售主，家庭住址：******五一种畜场二分场161号，无固定职业；于2025年10月初借用张巨成马铃薯库储放马铃薯30吨，等待出售。

3.宋某某：自然人，男，身份证号152********9231XXX，事发时的装卸工，家庭住址：******县，无固定职业。

4.宋某某：自然人，男，身份证号 152********9021XXX，事发时装卸工，家庭住址：******县，无固定职业；

5.蔡某某：自然人，男，身份证号 500********8011XXX，事发时装卸工，家庭住址：**市**县，无固定职业。

6.武某某：自然人，男，身份证号152********1251XXX，事发时装卸工，家庭住址：******县，无固定职业，死亡。

7.刘某：男，身份证号：211********0180XXX，**省葫芦****运输队司机，家庭地址**省**市**县。

8.汪某某：男，身份证号210********3013XXX，货车司机临时租赁帮忙人员，家庭住址**省**市**。

（二）事故发生单位安全管理情况

**五一种畜场张巨成马铃薯恒温储存库无管理制度，无安全管理人员；马铃薯货主缺乏安全意识。

（三）事故发生经过

经调查，2025年12月26日上午，在外地的温占刚电话联系宋立忠，让其找几个工人去张巨成的马铃薯恒温库内装马铃薯；宋立忠通过微信群联系其他三名装卸工，四人同车于12月26日中午13时30分到马铃薯恒温储存库最东侧仓库中间位置准备作业。14时许开始装马铃薯，装卸工蔡海洋、武艳明在车上，宋立忠、宋立明在车下；装满重型半挂牵引车前半部车厢时，14点38分准备挪动传送带往车厢后半部装马铃薯，蔡海洋背对传送带坐在顶端压着，车上的武艳明通过传送带行走下车，同时传送带底端的宋立忠在左侧拽动传送带、宋立明在右侧推动传送带，导致武艳明从传送带上行走过程中坠落，造成死亡[]。

（四）事故现场情况

1.现场情况。现场位于该库房最东头格间内，室内东西长49.3米，南北宽25.2米，钢架梁距离地面5.05米，一辆重型半挂牵引车头向南停放（车牌为辽PA7095），车斗高3.2m。一架移动电动传送带一端延伸至重型半挂牵引车车斗中间位置，传送带顶端距离地面3.79m，传送带总长12米，皮带宽58cm、皮带与边框有14cm间隙、传送带边沿高10cm。


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（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，事故造成直接经济损失80万元。

姓名	性别	身份证号	住址	伤亡情况	教育培训情况	经济损失
武某某	男	152********1251XXX	县苑小区12号楼1单元402	死亡	未培训	80万元

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2025年12月26日14时38分事故发生后，宋立忠、宋立明、通过呼叫掐人中进行抢救，同时蔡海洋14：39拨打旗120急救电话，同时宋立忠到五一种畜场接当地医生，当地医生抢救后初步确认失去生命特征；旗医院120救护车到达现场，经医生确认人已经死亡；随后15时09分宋立忠拨打110报警电话,属地派出所人员到达现场，并电话报告五一种畜场，五一种畜场接到报告立即前往事故现场了解事故情况并****政府，开展应急救援。

12月26日17时00分，五一种畜场通过公文系****管理局，应急管理局18时35分上报**突发事件应急指挥综合业务系统。

(二)事故现场应急处置情况

武艳明跌落后，宋立忠、宋立明、蔡海洋进行了简单的抢救，蔡海洋拨打了旗120急救电话，宋立忠去五一种畜场接当地医生进行抢救，旗医院120急救车到达后也进行了抢救。

(三)善后情况

事故发生后，马铃薯销售主温占刚于2025年12月28日与武艳明家属达成一次性赔偿协议，一次性赔偿各项经济损失80万元人民币（含死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费）。

(四)事故应急处置评估

事故发生后，五一种畜场及相关人员及时拨打120、110救援报警电话，相关部门人员到现场进行救援指导，应急处置妥当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：共同作业的四名装卸工宋立忠、宋立明、蔡海洋、武艳明在未有效沟通的情况，由蔡海洋在顶端压着传送带，宋立忠、宋立明在底端挪动传送带，导致在传送带向下行走的武艳明身体失衡坠落至地，经抢救无效死亡。

1.武艳明违规[]在传送带上向下行走，在传送带被挪动时身体失衡坠落至地面。

2.宋立忠、宋立明、蔡海洋三人在协同装卸作业中，违反安全作业要求，未履行相互提醒、协作保障安全的义务，盲目挪动传送带，导致武艳明身体失衡坠落，其过失行为与武艳明的死亡结果之间存在直接因果关系。

（二）其他可能因素排除

通过**部门现场勘验、司法鉴定、人员询问并调取影像资料，排除他杀。

（三）间接原因分析

1.涉案马铃薯恒温储存库主张巨成：张巨成作为马铃薯储存库的所有者和管理人，允许他人在其场所内进行装卸作业，但未建立相应的临时性安全管理制度，未对传送带使用安全进行任何告知、提示或现场监督。

2.马铃薯销售主温占刚：温占刚作为本次装卸作业的临时性“生产经营单位”负责人，在外地通过电话联系装卸工作，未随同在作业现场，也未指定现场安全管理人员，未对装卸工提出任何安全操作要求，完全放弃了对作业现场的安全管理职责。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关单位

1.五一种畜场：未有效全面落实安全生产监管职责，未对行政区域内生产安全生产状况进行有效的监督检查，风险辨识不到位。

2.****科技局：对“三管三必须”认识理解不准。未严格落实“管行业必须管安全”职责，对安全生产的法律法规政策学习不够；对照《**有关部门安全生产工作职责分工》要求履职不到位，日常监管存有短板漏洞，未落实“负责加强对田间地头初级农产品仓储场所经营活动的监督检查，指导仓储场所经营单位的监督检查，指导仓储场所经营单位依法加强安全管理，健全和落实安全生产责任制”的职责,未对辖区内五一种畜场农产品仓储场所进行全面细致的指导监督检查；对企业主体责任监督检查不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（1人）

武艳明,装卸工。安全意识淡薄，未意识到从传送带上行走下车的风险，坠落身亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

（****机关处理的人员（3人）

宋立忠、宋立明、蔡海洋，装卸工。三人在协同生产作业中，违反安全作业要求，未履行相互提醒、协作保障安全的义务，其过失行为与武艳明的死亡结果之间存在直接因果关系，对事故发生负有主要责任，涉嫌构成犯罪的[]，****机关处理。

（三）对事故有关责任人员行政处罚建议

1.张巨成：男，群众，涉案马铃薯恒温储存库库主，涉案仓库虽为 “私用”，但只要存在储存、销售、装卸等经营活动，即属 “生产经营单位”。张巨成作为马铃薯恒温储存库的所有者和管理人，允许他人在其场所内进行装卸作业，但未建立相应的临时性安全管理制度，未对传送带使用安全进行任何告知、提示或现场监督，未能履行《中华人民**国安全生产法》第二十一条第（五）项[]规定的“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的职责，其管理缺位是本次事故发生的间接原因之一。依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一款[]规定，****管理部门给予行政处罚。

2.温占刚：男，群众，马铃薯销售主。温占刚作为本次装卸作业的临时性“生产经营单位”负责人。在外地通过电话联系装卸工，未随同在作业现场，也未指定现场安全管理人员，未对装卸工提出任何安全操作要求，完全放弃了对作业现场的安全管理职责。违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第（五）项[]规定，组织指定操作规程和督促检查安全生产工作的职责，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一款[]规定，****管理部门给予行政处罚。

（四）对事故有关责任单位的行政处理建议

1、**五一种畜场。负有属地监管责任，未有效全面对行政区域内生产安全生产状况进行监督检查。建议由分管行业领域副旗长约谈**五一种畜场主要领导和分管领导，在全旗范围内通报批评，****政府作出深刻检查。

2、****科技局。负有行业监管责任，应严格落实安全生产监管责任，强化落实本行业的安全生产监督管理工作，加大对监督检查力度。严格落实《**有关部门安全生产工作职责分工》（蓝政发[2024]76号）要求。建议由分管行业领域副旗长****科技局主要领导和分管领导，在全旗范围内通报批评，****政府作出深刻检查。

六、事故主要教训

（一）装卸作业人员安全意识不强

未参加过安全生产教育培训，安全意识不强，未做到合理的防护，作业过程中图省事不规范作业。

（二）涉案马铃薯恒温储存库库主未能有效履行管理责任

对国家安全生产政策不了解，缺乏安全管理知识，未建立安全管理制度，未安排专人进行现场管理。

（三）马铃薯销售主安全意识淡薄

对国家安全生产政策不了解，缺乏安全管理知识，对装运作业中未进行有效的安全管理。

（四）监管单位履行监管责任不力

1.**五一种畜场。未有效落实安全生产监管责任，对领域安全生产监督检查不到位，安全生产教育宣传不到位，未按《中华人民**国安全生产法》第八条规定履行职责[]。

2.****科技局。未有效落《**有关部门安全生产工作职责分工》[]，政策法规学习不够，安全责任意识不强，安全生产教育宣传不到位。

七、事故整改和防范措施

（一）进一步强化自然人经营安全主体责任