白银市医保基金管理突出问题线索征集公告

为持续深化医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，切实维护医保基**全和人民群众切身利益，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索。

一、征集时间

即日起至2026年12月31日。

二、征集范围

****医疗机构违规行为

1.诱导参保人虚假住院、挂床住院、分解住院，违规接收不符合住院指征患者的行为。

2.超出诊疗规范开展过度检查、过度诊疗、重复开药，处方与诊断不匹配，远超临床合理用量违规开药的行为。

3.串换药品、医用耗材或诊疗项目，伪造、变造医学文书、检验报告、医嘱处方等套取医保基金的行为。

4.诱导“回收”医保药品、不扫码销售药品，协助倒卖医保回流药，违规使用药品追溯码的行为。

5.违规收费、重复收费、分解收费、超标准收费，将不属于医保支付范围的项目纳入医保结算的行为

6.公立医疗机构向科室和医务人员下达创收指标，将医务人员薪酬与诊疗、药品、检查检验等收入挂钩等问题。

****药店违规行为：

1.将食品、保健品、化妆品等非医保药品串换为医保药品刷医保卡结算的行为

2.空刷、套刷医保凭证，伪造处方、虚构购药记录骗保的行为。

3.诱导参保人超量购药，协助参保人倒卖医保药品获取非法利益的行为。

4.伪造药品进销存记录，协助“黑中介”“药贩子”套取医保基金的行为。

三）参保人员违规行为

1.冒用、出借、出租他人医保凭证就医购药，协助他人套取医保基金的行为。

2.伪造医疗票据、病历、诊断证明等材料骗取医保待遇的行为。

3.将医保报销范围内的药品、医用耗材转卖获利，参与倒卖医保回流药的行为。

4.隐瞒第三方负担的医疗费用，违规报销医保基金的行为。

5.虚构劳动关系“挂靠参保”，骗取医保待遇或生育津贴的行为。

四）医保经办机构内部问题：

1.贪污、挪用、截留医保基金，内外勾结、串通欺诈骗保的行为。

2.医保基金审核不严格、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠定点医药机构费用的行为。

3.利用医药机构审批、“两定”机构资格准入、医保基金拨付等职权以权谋私、收受贿赂的行为。

4. 在专项整治、线索核查中失职失责、有案不查、包庇纵容，工作作风不实、推诿扯皮的行为。

5.泄露医保基金监管信息、举报人信息，违规干预核查工作的行为。

五）重点关注

1．****医疗机构无明确住院指征收治患者、挂床住院、分解住院，或诱导、协助参保人进行虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费等行为。

2．违反精神康复诊疗规范，实施无指征的过度检查、过度治疗，或超长期、超剂量开具药品，造成医保基金重大损失等行为。

3．血液透析机构及开展血****医疗机构，虚构透析治疗人次、虚增透析时长、虚开透析耗材与药品、伪造透析治疗记录、串换透析耗材与药品等骗保行为。

4．通过伪造生育证明材料、篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录、虚构劳动关系“挂靠参保”、虚报缴费基数“抬高标准”等方式骗取生育津贴行为。

六）其他违规违纪违法行为。

三、举报方式

****：0943-****599

****保障局：0943-****896

****保障局：0943-****288

****保障局：0943-****237

****保障局：0943-****876

****保障局：0943-****129

邮箱：****@126.com

地址：**省**市**区兰包路679****医保局３楼304办公室

四、举报须知

一）**市各级医保部门将依法依规严肃查处违法违规使用医保基金行为，经查证属实的，将按照《**市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》规定，对查实的举报案件，按照案值的一定比例给予举报人一次性资金奖励，最高奖励20万元。

二）**市各级医保部门将严格执行举报人信息保密制度，对举报人信息和相关内容严格保密，依法保护举报人合法权益。

三）举报人应严格遵守国家法律法规，对举报内容及所提供材料的真实性负责，反映问题要客观真实，严禁借举报名义夸大、捏造、歪曲事实对他人诬告、陷害。凡恶意举报他人的，将依法承担相应法律责任。

医保基**全关乎民生福祉与社会公平，您的每一次举报都是对医保基**全的有力守护。欢迎社会各界、广大干部群众积极主动监督、客观真实反映问题，共同守护医保基**全。

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2026年4月13日