关于周口市医疗责任保险经纪服务管理办法（试行）公开征求意见的公告

关于《**市医疗责任保险经纪服务管理 办法（试行）》公开征求意见的公告

为进一步健全我市医疗纠纷“调赔结合”多元化化解机制，规范医疗责任保险经纪服务行为，明确各方职责，保障医疗机构自主选择权，我委起草了《**市医疗责任保险经纪服务管理办法（试行）》，现面向社会公开征求意见。

一、征求意见时间

2026年5月6日至2026年5月20日

二、意见反馈渠道

（一）电子邮箱****@163.com。

（二）通讯地址：**市**区****卫生健康委医政科。

（三）电话：0394-****006

关于《**市医疗责任保险经纪服务管理办法（试行）（征求意见稿）》的起草说明

为规范我市医疗责任保险经纪服务活动，保障医疗机构自主选择权，促进医疗风险社会化分担机制健康发展，我委组织起草了《**市医疗责任保险经纪服务管理办法（试行）（征求意见稿）》（以下简称《办法》）。现将有关情况说明如下：

一、制定《办法》的必要性

当前，我市在推进医疗责任保险工作中，为进一步完善“保、调、赔、防、诉”一体化机制，拟引入专业的保险经纪服务。为确保此项工作规范开展，有必要通过制定本办法，****卫生健康委、市****委员会（医调委）、****公司、****医疗机构等各方主体的职责与协作关系。同时，为贯彻落实《中华人民**国反垄断法》及《公平竞争审查制度实施细则》精神，必****医疗机构的市场主体地位和自主选择权，杜绝强制、摊派、指定等行为，营造公开透明、公平竞争的市场环境。因此，制定本《办法》十分必要。

二、起草依据

本《办法》主要依据以下法律法规制定：

《中华人民**国保险法》；

《医疗纠纷预防和处理条例》；

《中华人民**国反垄断法》；

《公平竞争审查制度实施细则》等。

三、《办法》主要内容

《办法》共分五章（总则、各方职责、****公司遴选、考核与退出、附则），十八条。主要内容包括：

（一）总则（第一至四条）

明确了《办法》的制定目的、适用范围，确立了“公开透明、公平竞争、自愿投保、独立履职”四项基本原则。特别强调，****公司的服****公司从保费佣金中支付，****卫生健康委、市医调委、医疗机构另行收取任何费用，也不得****医疗机构自有资金中列支。

（二）各方职责（第五至九条）

****卫生健康委、市医调委、****公司、****公司、医疗机构等五方主体的具体职责。

市卫生健康委：负责组织指导、监督管理、统一组织遴选、年度考核、公平竞争审查等。

市医调委：依法独立开展医疗纠纷调解，不收取费用，并向保险机构提供调解文书作为理赔依据。

****公司：协助完善工作机制、牵头组建共保体、提供专业经纪服务、派驻人员协助调解（不干预调解独立性）、开展风险培训等。

保险公司：依据有效文书履行赔付义务，按共保协议共担责任，不得恶意竞争。

医疗机构：拥有完全的自主选择权，可自主决定是否投保及向谁投保。在共保体内投保需经集体研究决定；对共保体方案不满意，可依****卫生健康委报备。

****公司遴选（第十至十四条）

****卫生健康委按“发布公告、组织专家评审、综合打分、结果公示”的程序公开遴选。****卫生健康委代表和不少于2家医疗机构代表等组成，派驻纪检监察组全程监督。评审采用综合评分法，评分标准要求客观量化，不得设置歧视性条款。遴选结果需在官网公示。

（四）考核与退出（第十五至十六条）

建立了年度考核制度，考核内容包括共保体运行、医疗机构满意度、调解辅助质量、理赔效率、风险培训等。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次并公布。****卫生健康委有权单方解除服务协议的几种情形，包括年度考核不合格、违规收费、强制服务、重大违法违规等。解除协议后可依次递补或重新组织遴选。

（五）附则（第十七至十八条）

明确《办法》由****负责解释，自发布之日起施行，试行期2年。

四、需要重点说明的问题

****医疗机构自主选择权

《办法》在多个****医疗机构的市场主体地位。第三条规定“自愿投保”原则；****医疗机构可以自主决定是否投保、向谁投保，在共保体内投保需经内部集体决策，若对共保体方案不满意，完全可以自行公开招标或询价采购，不受共保体限制。这些规定旨在坚决防止行政权力干预市场，确保不违反《反垄断法》。

（****公司的服务报酬

****医疗机构和财政负担，《办法》第四条明确，****公司的报酬（经纪费）依据《保险法》****公司从保费佣金中支付，****卫生健康委、市医调委、医疗机构另行收取任何费用，****医疗机构自有资金列支。

（三）关于市医调委的独立性

《办法》第六条和第七条明确规定，****公司派驻人员仅能“协助”调解工作，提供专家推荐、法律咨询等辅助支持，但“不得干预调解的独立性和公正性”，市医调委依法独立开展调解，确保调解结果的中立与权威。

（四）关于遴选程序的公平性

为落实公平竞争审查要求，《办法》第十条规定遴选不强制要****交易中心，****卫生健康委官网公开进行，确保程序公开。第十二条、****委员会包含医疗机构代表，评分标准客观量化，不得设歧视性条件，近三年项目经验仅作加分项而非否决项，以保障各类市场主体平等参与。

（五）关于考核与退出机制

《办法》建立了明确的履约考核和动态退出机制。年度考核结果向社会公布，并列出五****卫生健康委单方解约权，确保中选机构能够持续提供高质量服务，形成优胜劣汰的良性循环。

**市医疗责任保险经纪服务管理办法

（试行）

（征求意见稿）

第一章总则

第一条：为规范我市医疗责任保险经纪服务活动，****卫生健康委、市****委员会（以下简称“市医调委”）、****公司、****医疗机构的职责与协作关系，保障医疗机构自主选择权，促进医疗风险社会化分担机制健康发展，根据《中华人民**国保险法》《医疗纠纷预防和处理条例》《中华人民**国反垄断法》等法律法规，结合我市实际，制定本办法。

第二条：本市行政区域内医疗责任保险经纪服务的组织、管理、监督及相关活动，适用本办法。

第三条：医疗责任保险经纪服务管理遵循以下原则：

（一）公开透明——遴选程序公开、评审标准公开、结果公开；

（二）公平竞争——保障各类市场主体平等参与，不得设定歧视性准入条件；

（三）自愿投保——****医疗机构市场主体地位，不强制、不摊派、不指定；

（四）独立履职——****公司依法独立开展经纪服务，维护医疗机构合法权益。

第四条：****公司的服务报酬（经纪费），依据《中华人民**国保险法》有关规定，****公司从保费中列支的佣金支付。****公司****卫生健康委、市医调委、医疗机构另行收取任何费用，不得****医疗机构自有资金中列支。

第二章各方职责

第五条：市卫生健康委是医疗责任保险经纪服务****管理部门，主要履行以下职责：

（一）制定全市医疗责任保险经纪服务发展规划和管理制度；

（二）按照公开、公平、公正原则，统一****公司，建立健全准入退出机制；

****公司的服务质量、履约情况进行年度考核和监督；

（四）协调医调委、****公司、保险公司之间的工作衔接；

（五）按照《公平竞争审查制度实施细则》规定，组织开展公平竞争审查；

（六）法律、法规、规章规定的其他职责。

第六条：市****委员会是我市医疗纠纷人民调解的专业机构，主要履行以下职责：

（一）依法独立受理和调解医疗纠纷，不得收取任何费用；

（二）建立医疗纠纷调解专家库，组织专家评鉴；

****公司、保险公司提供调解协议等相关文书，作为保险理赔依据；

****卫生健康委报送调解工作数据和分析报告；

（****公司提供的调解辅助支持（专家推荐、法律咨询、档案管理等），但不得因此影响调解的独立性；

（六）法律、法规、规章规定的其他职责。

第七条：****公司是医疗责任保险的专业中介服务机构，主要履行以下职责：

****卫生健康委完善“保、调、赔、防、诉”一体化工作机制；

（二）牵头组建本市医疗责任险共保体，制定共保协议，科学确定份额比例；

****医疗机构提供投保咨询、方案设计、协助索赔等经纪服务；

（四）向市医调委派驻专业人员，协助纠纷调解工作，但不得干预调解的独立性和公正性；

（五）定期开展医疗风险防范培训，出具医疗安全风险评估报告；

（六）****公司的服务质量进行监督评价；

（七）法律、法规、规章规定的其他职责。

第八条：****公司是医疗责任保险的承保主体，主要履行以下职责：

（一）依据医调委出具的调解协议或生效法律文书，在调解协议约定的及生效的法律文件确定的时限内履行赔付义务；

（二）按照共保协议约定的份额共同承担保险责任；

（三）不得恶意压低保费、不得以不正当****公司；

（****公司做好投保、理赔服务工作；

（五）法律、法规、规章规定的其他职责。

第九条：医疗机构是医疗责任保险的投保人和被保险人，主要履行以下职责：

（一）根据自身风险管理需要，自主决定是否投保、****公司投保；

（二）在自主****公司投保时，应当经本单位党委会（或院办公会）集体研究决定，并形成会议纪要留存备查；同时，****公司进行充分协商，达成**协议，明确保费支付等落地事宜。

（三）对共保体方案不满****公司更优的，可以依法通过自行公开招标或询价采购等方式，自主****公司****公司投保，不受共保体限制；

****医疗机构自行采购的，****政府采购或单位内控制度，****卫生健康委报备（仅用于数据统计，不作为审批事项）；

（五）发生医疗纠纷时，依法配合医调委调解和保险理赔工作；

****卫生健康委****公司、保险公司的服务质量。

****公司遴选

第十条：市卫生健康委通过官网发布公告、组织专家评审、综合打分、结果公示的方式，****公司，不强制要****交易中心。

****卫生健康委官网发布，公告期不少于5个工作日。

第十一条：参****公司，应当具备《中华人民**国保险法》《保险经纪人监管规定》等法律法规规定的经营保险经纪业务的基本条件；

第十二条：市卫****委员会，成员应当包括：市卫生健康委代表、医疗机构代表（不少于2家）。评审委员会人数原则上为5—7人单数。市纪委监委派驻纪检监察组对遴选过程进行全程监督。

第十三条：评审采用综合评分法，评审内容包括：

****公司综合实力、项目经验、服务团队配置；

（二）共保体组建方案、纠纷调解辅助方案、风险管理方案、信息平台建设方案；

（三）方案陈述及问题回答。

评分标准应当客观、量化，不得设置歧视性或者不合理的评分项。近三年内具有医疗责任保险项目服务经验的，可作为加分项，但不得作为否决项。具体评分标准以遴选公告附件为准。

第十四条：****卫生健康委官网公示，公示期不少于5个工作日。

第四章考核与退出

第十五条：市卫生健康委每****公司的履约情况进行考核。考核内容包括：

（一）共保体组建及运行情况；

****医疗机构满意度（每年至少开展一次满意度调查）；

（三）纠纷调解辅助服务质量；

（四）理赔协助效率；

（五）风险培训开展情况。

考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次，在市卫生健康委官网公布。

第十六条：****公司有下列情形之一的，市卫生健康委有权单方解除服务协议：

（一）年度考核不合格的；

****医疗机构另行收取费用的；

（三）利用行政手段强制、****医疗机构接受其服务的；

（四）存在重大违法违规行为，受到金融监管部门行政处罚的；

（五）其他严重违约行为。

服务协议解除后，市卫生健康委可以按照遴选评审得分顺序，依次递补中选机构，或重新组织遴选。

第五章附则

第十七条：本办法由****负责解释。

第十八条：本办法自发布之日起施行，试行期2年。

**市医疗责任保险经纪服务管理办法（试行）（征求意见稿）.doc