丹东市医疗保障局本级其他医疗卫生服务顺序轮候项目结果公告【SXLHFW-202605210601002667】

(1) 服务名称： **市城乡居民基本医疗大病保险承办权采购项目

报价单价(元)： 85.00 数量： 326,247 报价优惠： 折扣率8.00% 优惠价(元)： 6.80

服务内容： （一）保障对象 大病保险的保障对象为每年城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保缴费的人员。 （二）保障范围 1.居民医保参保人员在一个保险年度内发生的住院（含生育住院）、门诊慢特病和高值药品费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线标准以上的部分，由大病保险按比例予以支付。 2.0-18周岁（含18周岁）参保人员苯丙酮尿症的治疗费用（主要是特殊食品）按规定纳入大病保险支付范围。 3.大病保****医保局按照国家和省相关规定适时调整。 （三）保障水平 1.大病保险设定起付标准。2025年大病保险起付标准为14616元，困难群众大病保险起付标准为7308元。起付标准原则上根据上一年度居民人均可支配收入的50%确定，每年度大病保险****医保局相关文件为准。困难群体（包括低保对象，特困人员，孤儿（含事实无人抚养儿童），返贫致贫人口，监测帮扶对象）大病保险起付标准降低50%。 2.大病报销保险报销比例。****医保局相关文件规定，对患者个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的部分，实行分段补偿累计计算。大病保险年度最高支付限额40万元，享受医疗救助资助参保政策的困难群众大病保险不设封顶线。分段补偿累计计算的标准随国家、省规定有关要求适时调整。 具体补偿标准如下: 年度内发生的大病医疗费用（起付标准以上） 补偿比例 5万元以下（含5万元） 60% 5万元至10万元（含10万元） 65% 10万元以上 70% 3.困难群体（包括低保对象，特困人员，孤儿（含事实无人抚养儿童），返贫致贫人口，监测帮扶对象）大病保险起付标准以上合规医疗费用支付比例为75%。 （四）待遇享受期 大病保险待遇享受期与基本医疗保险保持一致。

服务标准： （一）保障对象 大病保险的保障对象为每年城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保缴费的人员。 （二）保障范围 1.居民医保参保人员在一个保险年度内发生的住院（含生育住院）、门诊慢特病和高值药品费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线标准以上的部分，由大病保险按比例予以支付。 2.0-18周岁（含18周岁）参保人员苯丙酮尿症的治疗费用（主要是特殊食品）按规定纳入大病保险支付范围。 3.大病保****医保局按照国家和省相关规定适时调整。 （三）保障水平 1.大病保险设定起付标准。2025年大病保险起付标准为14616元，困难群众大病保险起付标准为7308元。起付标准原则上根据上一年度居民人均可支配收入的50%确定，每年度大病保险****医保局相关文件为准。困难群体（包括低保对象，特困人员，孤儿（含事实无人抚养儿童），返贫致贫人口，监测帮扶对象）大病保险起付标准降低50%。 2.大病报销保险报销比例。****医保局相关文件规定，对患者个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的部分，实行分段补偿累计计算。大病保险年度最高支付限额40万元，享受医疗救助资助参保政策的困难群众大病保险不设封顶线。分段补偿累计计算的标准随国家、省规定有关要求适时调整。 具体补偿标准如下: 年度内发生的大病医疗费用（起付标准以上） 补偿比例 5万元以下（含5万元） 60% 5万元至10万元（含10万元） 65% 10万元以上 70% 3.困难群体（包括低保对象，特困人员，孤儿（含事实无人抚养儿童），返贫致贫人口，监测帮扶对象）大病保险起付标准以上合规医疗费用支付比例为75%。 （四）待遇享受期 大病保险待遇享受期与基本医疗保险保持一致。

技术保障：

所涉及货物质量标准：

供应商响应内容： （一）服务项类型：服务内容 服务项名称：**市城乡居民基本医疗大病保险承办权采购项目 服务项对应的描述： （一）保障对象 大病保险的保障对象为每年城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保缴费的人员。 （二）保障范围 1.居民医保参保人员在一个保险年度内发生的住院（含生育住院）、门诊慢特病和高值药品费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线标准以上的部分，由大病保险按比例予以支付。 2.0-18周岁（含18周岁）参保人员苯丙酮尿症的治疗费用（主要是特殊食品）按规定纳入大病保险支付范围。 3.大病保****医保局按照国家和省相关规定适时调整。 （三）保障水平 1.大病保险设定起付标准。2025年大病保险起付标准为14616元，困难群众大病保险起付标准为7308元。起付标准原则上根据上一年度居民人均可支配收入的50%确定，每年度大病保险****医保局相关文件为准。困难群体（包括低保对象，特困人员，孤儿（含事实无人抚养儿童），返贫致贫人口，监测帮扶对象）大病保险起付标准降低50%。 2.大病报销保险报销比例。****医保局相关文件规定，对患者个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的部分，实行分段补偿累计计算。大病保险年度最高支付限额40万元，享受医疗救助资助参保政策的困难群众大病保险不设封顶线。分段补偿累计计算的标准随国家、省规定有关要求适时调整。 具体补偿标准如下: 年度内发生的大病医疗费用（起付标准以上） 补偿比例 5万元以下（含5万元） 60% 5万元至10万元（含10万元） 65% 10万元以上 70% 3.困难群体（包括低保对象，特困人员，孤儿（含事实无人抚养儿童），返贫致贫人口，监测帮扶对象）大病保险起付标准以上合规医疗费用支付比例为75%。 （四）待遇享受期 大病保险待遇享受期与基本医疗保险保持一致。

(2) 服务名称： **市城乡居民基本医疗大病保险承办权采购项目

报价单价(元)： 0.00 数量： 0 优惠价(元)： 0.00

服务内容： （一）筹资标准 目前**市大病保险人均筹资标准为85元。筹资标准将按照国家、省有关要求，结合**市居民医保和大病保险基金运行情况进行合理调整，清算时以最终确定的筹资标准为准。 采购预算：政策规定人均年标准×当年实际参保人数（结算保费时最终确定） （二）资格条件 符合《中国银保****公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》（银保监发〔2021〕12号）文件规定的经营条件，且在**市范围内符合承办条件的商业保险机构。 （三）保险模式 按承保份额共同保险模式。共同保险是投保人与多个保险人就同一保险标的、风险共同订立保险合同的直接保险形式。按照综合评分法，共保****公司牵头，各方以保险合同、共保协议及相应的共保比例作为承担保险责任并享有相应权益的依据。 （四）承保需求 1.承保标段。大病保险项目划分为两个标段。其中，标段一：市本级+**市；标段二：**市+宽甸县。 2.承保标准。每个标段分为三个包组，按照综合评分标准，分数由高到低选择3家投标单位为中标单位，分数最高者确定为主承保人，与标段内其他中标单位共同协商确定承保份额分配计划。主承保人为共保体各方的代表，负责处理与投保人之间根据保险条款约定的日常业务，并将处理情况及时通知其他共保各方，其他共保各方应按照要求执行有关事宜。 3.投标要求。投标单位按照兼投不兼**则确定。对于同一个大病保险标段，****公司****公司仅限一家，本项目不接受联合体投标。 （五）资金划拨方式 大病保险保险费从城乡居民基本医疗保险基金列支。根据城乡居民全地区参保缴费人数（含困难群体）和当年筹资标准核算保费。原则上每年集中缴费期结束后60个工作日内，医保经办机构按照筹资序时进度，向成交的主承保牵头商业保险机构大病保险专属业务收入账户划拨保费，****公司负责管理，收到保费20个工作日内，按成交的商业保险机构共保份额对应保险费划付至其他共保人的指定账户。承保期内，自然年度结束后在次年与医保经办机构对上一年度理赔进行清算，待清算完毕核准后予以划付。 （六）盈亏处理 大病保险基金，商业公司在扣除招标承诺的合理成本和利润率后，基金仍有结余的，要将结余部分全部返还到医保资金指定账户。因城乡居民基本医疗保险政策或大病保险政策调整等政策性原因带来的亏损超过控制线以上部分，由城乡居民基本医****公司共同分担，分担比例视具体情况通过补充协议另行议定。发生其他商业性亏损的，****公司自行承担。 大病保险项目每年清算一次，以基本医保结算日期确定清算范围，并做好与居民医保结算的衔接。在清算时点前居民医保、大病保险已结算的案件，全部纳入清算范围；未结算的案件计入下一年度。 （七）理赔时限 按照国家、省、市有关要求，实现居民医保、大病保险、医疗救助三重制度保障的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。 1.出院即时结算 大病保险理赔金由定点医药机构垫付。医保经办机构按月与定点医药机构对账，形成结算单，成交的商业保险机构（经审核后，对确认理赔金）按照结算单金额，于次月25****公司向大病保险理赔专户支付理赔资金。异地直接结算平台涉及大病保****公司按要求足额划拨至医保经办机构。 2.经办机构网点同步结算 对于不能实现异地平台直接结算的医疗费用，****公司负责合****公司从事大病保险业务人员进驻医保经办机构，配合其办理需手工审核、结算居民基本医保、大病保险、医疗救助等理赔工作，并形成结算单，医保经办机构根据结算单为参保人垫付大病保险医疗费用，****公司按照医保经办机构出具的结算单将大病保险理赔金拨付至医保经办机构。如医保经办机构确定其他结算方式，需在服务协议中载明。 大病保险****公司负责管理，其他共保方在收到结算单及付款通知后的5个工作日内，****公司各自承保份额将应分摊的大病保险理赔****公司。医保经办机构负责向成交的商业保险机构提供医保业务系统接口，成交的商业保险机构可通过医保业务系统获取参保人基本信息和大病保险理赔信息，准确掌握大病保险参保人数和费用发生明细。 （八）政策变更 在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，并及时与医保经办机构签订补充保险合同。

服务标准： （一）筹资标准 目前**市大病保险人均筹资标准为85元。筹资标准将按照国家、省有关要求，结合**市居民医保和大病保险基金运行情况进行合理调整，清算时以最终确定的筹资标准为准。 采购预算：政策规定人均年标准×当年实际参保人数（结算保费时最终确定） （二）资格条件 符合《中国银保****公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》（银保监发〔2021〕12号）文件规定的经营条件，且在**市范围内符合承办条件的商业保险机构。 （三）保险模式 按承保份额共同保险模式。共同保险是投保人与多个保险人就同一保险标的、风险共同订立保险合同的直接保险形式。按照综合评分法，共保****公司牵头，各方以保险合同、共保协议及相应的共保比例作为承担保险责任并享有相应权益的依据。 （四）承保需求 1.承保标段。大病保险项目划分为两个标段。其中，标段一：市本级+**市；标段二：**市+宽甸县。 2.承保标准。每个标段分为三个包组，按照综合评分标准，分数由高到低选择3家投标单位为中标单位，分数最高者确定为主承保人，与标段内其他中标单位共同协商确定承保份额分配计划。主承保人为共保体各方的代表，负责处理与投保人之间根据保险条款约定的日常业务，并将处理情况及时通知其他共保各方，其他共保各方应按照要求执行有关事宜。 3.投标要求。投标单位按照兼投不兼**则确定。对于同一个大病保险标段，****公司****公司仅限一家，本项目不接受联合体投标。 （五）资金划拨方式 大病保险保险费从城乡居民基本医疗保险基金列支。根据城乡居民全地区参保缴费人数（含困难群体）和当年筹资标准核算保费。原则上每年集中缴费期结束后60个工作日内，医保经办机构按照筹资序时进度，向成交的主承保牵头商业保险机构大病保险专属业务收入账户划拨保费，****公司负责管理，收到保费20个工作日内，按成交的商业保险机构共保份额对应保险费划付至其他共保人的指定账户。承保期内，自然年度结束后在次年与医保经办机构对上一年度理赔进行清算，待清算完毕核准后予以划付。 （六）盈亏处理 大病保险基金，商业公司在扣除招标承诺的合理成本和利润率后，基金仍有结余的，要将结余部分全部返还到医保资金指定账户。因城乡居民基本医疗保险政策或大病保险政策调整等政策性原因带来的亏损超过控制线以上部分，由城乡居民基本医****公司共同分担，分担比例视具体情况通过补充协议另行议定。发生其他商业性亏损的，****公司自行承担。 大病保险项目每年清算一次，以基本医保结算日期确定清算范围，并做好与居民医保结算的衔接。在清算时点前居民医保、大病保险已结算的案件，全部纳入清算范围；未结算的案件计入下一年度。 （七）理赔时限 按照国家、省、市有关要求，实现居民医保、大病保险、医疗救助三重制度保障的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。 1.出院即时结算 大病保险理赔金由定点医药机构垫付。医保经办机构按月与定点医药机构对账，形成结算单，成交的商业保险机构（经审核后，对确认理赔金）按照结算单金额，于次月25****公司向大病保险理赔专户支付理赔资金。异地直接结算平台涉及大病保****公司按要求足额划拨至医保经办机构。 2.经办机构网点同步结算 对于不能实现异地平台直接结算的医疗费用，****公司负责合****公司从事大病保险业务人员进驻医保经办机构，配合其办理需手工审核、结算居民基本医保、大病保险、医疗救助等理赔工作，并形成结算单，医保经办机构根据结算单为参保人垫付大病保险医疗费用，****公司按照医保经办机构出具的结算单将大病保险理赔金拨付至医保经办机构。如医保经办机构确定其他结算方式，需在服务协议中载明。 大病保险****公司负责管理，其他共保方在收到结算单及付款通知后的5个工作日内，****公司各自承保份额将应分摊的大病保险理赔****公司。医保经办机构负责向成交的商业保险机构提供医保业务系统接口，成交的商业保险机构可通过医保业务系统获取参保人基本信息和大病保险理赔信息，准确掌握大病保险参保人数和费用发生明细。 （八）政策变更 在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，并及时与医保经办机构签订补充保险合同。

技术保障：

所涉及货物质量标准：

(3) 服务名称： **市城乡居民基本医疗大病保险承办权采购项目

报价单价(元)： 0.00 数量： 0 优惠价(元)： 0.00

服务内容： （一）投标人应加强自身信息系统建设，做好信息系统安全和数据保密工作。投标人拟投入本项目的服务团队人员情况要符合项目基本要求，并配备相应数量的医学专业人员。 （二）投标人应每周不定期组****医疗机构开展日常夜查，严格控制挂床、低标准入院等问题发生，同时抽调人员积极参与医保基金监管工作，配合医保行政部门做好日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉互检、医保行风评价等工作，并提供相应的现场检查记录单。 （三）医保经办机构代表****公司签订年度保险服务协议，****公司****公司签订共保协议，并在医保经办机构进行备案。 （四）投标人要本着便民、高效原则，通过以下服务场所做好大病保险服务工作： 1.****公司分支机构； 2.****政府相关部门**的联合办公场所； 3.****政府或相关部门同意的其他形式。 （五）大病保险服务场所应配备具有明确标识的柜台和服务人员，应具备理赔申请、信息查询、政策咨询、投诉受理、政策宣传等服务能力。 （六）投标****服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受基本医保、大病保险、医疗救助等政策理论和业务技能培训，累计不少于40小时，并记入培训档案。 ****人大病保险信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据一致。 ****政府有关部门加强沟通取得支持，推进大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统之间进行必要的信息共享，实现被保险人信息和医疗行为、诊疗信息、医疗费用信息的互联互通。 （九）投标人原则上应向被保险人提供“一站式”结算服务，建立符合大病保险业务特点的理赔回访制度。保险公司可通过服务场所、互联网、定点医****政府相关部门做好大病保险政策宣传工作，向社会公众公布大病保险的保障责任、服务内容、服务承诺、理赔流程及联系方式、咨询投诉方式，切实维护好被保险人的合法权益，接受社会监督。 （十）投标人应规范做好大病保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。 （十一）政策性亏损 1.在执行**协议过程中，由于基本医疗保险政策、大病保险政策（含倾斜政策）、医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围等相关政策调整，导致大病保险理赔支出和运营成本增加而形成的亏损。 2.在执行**协议过程中，发生地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件，造成大病保险理赔支出增加而形成的亏损。 3.经与政府相关部门协商认定为政策性亏损的其他情况。 （十二）考核机制 1.达标条件。每年将按照考核标准对投标人进行保险项目执行情况考核，每年得分达标的将按照合同约定的运营成本（含盈利率）进行结算，95分（含）以上为达标。 2.履约要求。****公司履约保证金为人民币100万元/每年，****公司履约保证金为人民币50万元/每年，在每年首次拨付保费时予以扣除，次年待经办机构清算及考核完毕后经审查无违约情形的，将无息返还当年履约保证金。根据大病保险考核标准年度考核结果，95分（含）以上不扣除保证金，95分（不含）以下每扣1分，****公司扣减履约保证金10万元，****公司扣减履约保证金5万元，因医保行政部门、医保经办机构原因造成无法完成年度考核事项除外。 3.考核标准。85分（不含）以下每扣1分，不再扣除履约保证金，按照当年的运营成本（含盈利率）扣减0.5%，直至运营成本（含盈利率）扣减完毕。80分（不含）以下得分不达标，在承保期只要有一次得分在80分（不含）以下，在我市下一次招标过程中，适当进行扣分处理，以激励商业保险机构提高服务质量和水平。 （十三）退出机制 保险期内，成交的商业保险机构经营资质被保险监管部门取消或因违反规定被取消大病保险承办权资格，****公司被取消大病保险业务承办权，则由招标结果分数排名顺位履行相应职责，****公司份额叠加到顺****公司；****公司被取消大病保险业务承办权，承保份****公司。 在医保部门因成交的商业****政府采购合同约定采取的任何补救措施不起作用的情况下，医保部门可在下列情况下向成交的商业保险机构发出书面通知，提****政府采购合同。 1.如果成交的商****政府采购合同规定的限期或医保部门同意**的限期内提供部分或全部服务。 2.如果成交的商业****政府采购合同规定的其他任何义务。 如果医保部门根据上述规定，****政府采购合同，医保部门可以依其认为适当的条件和方法购买与未履行服务类似的服务，成交的商业保险****服务所超出的那部分费用负责。成交的商业保****政府采购合同中未终止的部分。

服务标准： （一）投标人应加强自身信息系统建设，做好信息系统安全和数据保密工作。投标人拟投入本项目的服务团队人员情况要符合项目基本要求，并配备相应数量的医学专业人员。 （二）投标人应每周不定期组****医疗机构开展日常夜查，严格控制挂床、低标准入院等问题发生，同时抽调人员积极参与医保基金监管工作，配合医保行政部门做好日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉互检、医保行风评价等工作，并提供相应的现场检查记录单。 （三）医保经办机构代表****公司签订年度保险服务协议，****公司****公司签订共保协议，并在医保经办机构进行备案。 （四）投标人要本着便民、高效原则，通过以下服务场所做好大病保险服务工作： 1.****公司分支机构； 2.****政府相关部门**的联合办公场所； 3.****政府或相关部门同意的其他形式。 （五）大病保险服务场所应配备具有明确标识的柜台和服务人员，应具备理赔申请、信息查询、政策咨询、投诉受理、政策宣传等服务能力。 （六）投标****服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受基本医保、大病保险、医疗救助等政策理论和业务技能培训，累计不少于40小时，并记入培训档案。 ****人大病保险信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据一致。 ****政府有关部门加强沟通取得支持，推进大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统之间进行必要的信息共享，实现被保险人信息和医疗行为、诊疗信息、医疗费用信息的互联互通。 （九）投标人原则上应向被保险人提供“一站式”结算服务，建立符合大病保险业务特点的理赔回访制度。保险公司可通过服务场所、互联网、定点医****政府相关部门做好大病保险政策宣传工作，向社会公众公布大病保险的保障责任、服务内容、服务承诺、理赔流程及联系方式、咨询投诉方式，切实维护好被保险人的合法权益，接受社会监督。 （十）投标人应规范做好大病保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。 （十一）政策性亏损 1.在执行**协议过程中，由于基本医疗保险政策、大病保险政策（含倾斜政策）、医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围等相关政策调整，导致大病保险理赔支出和运营成本增加而形成的亏损。 2.在执行**协议过程中，发生地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件，造成大病保险理赔支出增加而形成的亏损。 3.经与政府相关部门协商认定为政策性亏损的其他情况。 （十二）考核机制 1.达标条件。每年将按照考核标准对投标人进行保险项目执行情况考核，每年得分达标的将按照合同约定的运营成本（含盈利率）进行结算，95分（含）以上为达标。 2.履约要求。****公司履约保证金为人民币100万元/每年，****公司履约保证金为人民币50万元/每年，在每年首次拨付保费时予以扣除，次年待经办机构清算及考核完毕后经审查无违约情形的，将无息返还当年履约保证金。根据大病保险考核标准年度考核结果，95分（含）以上不扣除保证金，95分（不含）以下每扣1分，****公司扣减履约保证金10万元，****公司扣减履约保证金5万元，因医保行政部门、医保经办机构原因造成无法完成年度考核事项除外。 3.考核标准。85分（不含）以下每扣1分，不再扣除履约保证金，按照当年的运营成本（含盈利率）扣减0.5%，直至运营成本（含盈利率）扣减完毕。80分（不含）以下得分不达标，在承保期只要有一次得分在80分（不含）以下，在我市下一次招标过程中，适当进行扣分处理，以激励商业保险机构提高服务质量和水平。 （十三）退出机制 保险期内，成交的商业保险机构经营资质被保险监管部门取消或因违反规定被取消大病保险承办权资格，****公司被取消大病保险业务承办权，则由招标结果分数排名顺位履行相应职责，****公司份额叠加到顺****公司；****公司被取消大病保险业务承办权，承保份****公司。 在医保部门因成交的商业****政府采购合同约定采取的任何补救措施不起作用的情况下，医保部门可在下列情况下向成交的商业保险机构发出书面通知，提****政府采购合同。 1.如果成交的商****政府采购合同规定的限期或医保部门同意**的限期内提供部分或全部服务。 2.如果成交的商业****政府采购合同规定的其他任何义务。 如果医保部门根据上述规定，****政府采购合同，医保部门可以依其认为适当的条件和方法购买与未履行服务类似的服务，成交的商业保险****服务所超出的那部分费用负责。成交的商业保****政府采购合同中未终止的部分。

技术保障：

所涉及货物质量标准：