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七台河市医疗保障局2023年度城乡居民大病保险清算结果评估服务
招标详情
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400-688-2000
相关单位：
***********公司企业信息
预算金额：￥90000 元 采购方式：
项目需求详情
一、项目基本信息
服务期限：自合同签订之日起至2026 年 7 月 31 日前完成全部工作并提交正式报告
服务地点：采购人指定地点（含现场核查、数据对接等）
二、（一）费用要求
费用为全包价，含人员、数据采集、分析、报告编制、专家咨询、差旅、税费、验收等全部费用。
币种为人民币，保留至元。
评标基准价以有效投标报价算术平均值（或最低价，按评标办法）计算。 标书代写
（二）服务期限与进度要求
合同签订后 5 个工作日内：完成项目启动、方案交底、数据对接清单确认。
合同签订后 30 日内：完成基础数据采集、初步校验、现场核查（如需）。
2026 年 7 月 15 日前：提交清算评估报告（征求意见稿），配合采购人组织审核、修改。
2026 年 7 月 31 日前：提交正式盖章版报告（纸质 + 电子版），通过最终验收。
（四）人员要求（核心团队稳定）
项目负责人：中级及以上职称（审计 / 会计 / 医保相关），3 年及以上大病保险或医保基金清算评估项目经验，提供社保、职称证、业绩证明。
团队配置：不少于3 人，其中：
至少 1 名具备医学 / 医保管理专业背景；
至少 2 名具备财务审计 / 数据****政府采购网。
未经采购人书面同意，不得更换项目负责人及核心成员。
（五）成果交付与知识产权
交付成果：
《2023年度城乡居民大病保险清算结果评估报告》（含数据附表、分析说明、问题清单、建议方案）；
全部原始数据整理表、分析模型、计算底稿（电子版可编辑）；
汇报 PPT（含核心结论、数据图表、整改建议）。
知识产权：成果所有权归采购人所有，供应商仅保留署名权，不得擅自用于其他项目或向第三方泄露。
（六）保密要求
签订保密协议，对采购人提供的参保数据、理赔数据、财务数据等敏感信****医疗保障局。
不得向无关第三方泄露评估过程、中间结果及最终报告内容。
保密义务在合同终止后持续有效，泄密承担法律责任。
（七）验收要求
验收依据：招标文件、投标文件、合同、国家 / 省大病保险清算****政府网。 标书代写
验收标准：
报告内容完整、数据准确、逻辑清晰、结论客观；
覆盖全部清算评估要点，无重大遗漏或错误；
配合采购人完成整改复核、补充说明等工作。
验收不合格：供应商须在7 日内完成整改，逾期按合同违约处理。
（八）违约责任
成果质量不合格：限期整改，整改后仍不合格，采购人有权拒付尾款并解除合同，供应商退还已付款项并赔偿损失。
泄密：承担全部法律责任及经济损失，采购人有权解除合同并索赔。服务需求（技术参数 / 评估内容）
三、服务需求
（一）评估范围
（一）核心评估内容
1. 2023年城乡居民大病保险清算数据核查：包括参保人数、缴费金额、报销人次、报销金额、起付线执行、报销比例合规性、大病特药报销等数据的真实性、准确性和完整性，核查清算数据与医保系统数据、医疗机构结算数据的一致性。
2. 基金运行效益评估：分析2023年大病保险基金收支平衡情况、基金使用效率、保障水平（如实际报销比例、大病患者负担减轻程度），评估基金运行的可持续性。
3. 政策执行情况评估：核查2023年城乡居民大病保险政策（含起付标准、报销比例、保障范围、异地就医结算等）的执行到位情况，是否存在政策执行偏差，对年度亏损是否是由医保政策性调整导致的亏损进行确认。
4. 清算流程规范性评估：梳理大病保险清算全流程（从参保缴费、医疗费用申报、审核报销到基金清算拨付），评估流程设计的合理性、环节衔接的顺畅性及内控管理的有效性。
5. 问题梳理及优化建议：结合评估情况，梳理2023年大病清算工作中存在的突出问题（如数据误差、流程漏洞、政策衔接不畅等），并针对性提出切实可行的整改措施及后续政策优化、流程完善建议。
**市2023 年度城乡居民大病保险全流程清算相关数据，涵盖：
参保数据：参保人数、筹资标准、保费总额、到账情况；
理赔数据：理赔人次、理赔金额、合规 / 不合规理赔明细、超标准赔付情况；
财务数据：大病保险基金收入、支出、结余、运营成本、承办费用列支；
协议履约：承办机构（商保）合同条款执行、净赔付率达标情况、盈余 / 亏损分担执行金额；
政策执行：待遇标准、起付线、封顶线、报销比例、倾斜政策落实情况。
（二）核心评估指标（技术参数）
基金收支清算
保费收入：核定参保人数 × 人均筹资标准，核对到账凭证，确认应收、实收、欠缴金额；
赔付支出：按案件明细核对合规赔付、不合规赔付（超标准、超范围、重复理赔等），统计拒付、追回金额；
净赔付率：实际赔付金额 ÷（保费收入 - 运营成本），对比中标净赔付率，核算盈余 / 亏损及分担金额；
结余 / 亏损清算：按政策及协议约定，计算返还医保基金结余或基金分担亏损金额。
理赔合规性评估
抽样核查：随机抽取≥100 件理赔案例，核对病历、费用清单、结算单、理赔审核记录，核查合规性、准确性、完整性；
不合规类型统计：超标准、超范围、重复理赔、虚假理赔、审核不严等，列明涉及金额、人次、责任主体；
理赔时效：案件受理、审核、支付时限达标率，超时原因分析。
承办机构履约评估
制度建设：财务、理赔、内控、档案、保密制度健全性、****医疗保障局；
档案管理：电子 + 纸质档案完整性、规范性、****政府采购网。
政策执行效果评估
待遇保障：大病患者实际报销比例、减负效果、高费用人群保障水平；
风险管控：骗保、欺诈、不合理医疗费用风险识别与防控建议；
优化建议：筹资标准、待遇调整、承办机制、监管措施等改进方案。
（三）数据与成果要求
数据来源：采购人提供医保系统、商保承办系统、财务系统原始数据，供应商负责整理、校验、分析；
数据格式：提供 Excel 可编辑数据表，含汇总表、明细表、抽样核查表、问题清单表；
报告要求：数据真实、口径统一、分析深入、结论客观、建议可操作，附数据来源说明、计算过程、政策依据；
配合工作：接受采购询、参加评审会议、根据意见修改报告，直至验收通过。
需求附件：居民大病清算评估参数.docx预览1
项目名称：2023年度城乡居民大病保险清算结果评估服务
项目类型：非政府采购项目
服务周期：80天
供应商资格：一、符合《****政府采购法》第二十二条规定，且已在本系统注册的供应商。
二、****政府采购政策满足的需求：无。
三、特定的资格要求：无。
四、本项目不接受联合体参与
异议处理项：如有异议请电话咨询采购人，采购流程问题请咨询平台运营。
发布时间：2026-05-12 09:22:40
采购编号：****
座机电话：0464-****849
服务实施地：**省**市**区东进街146号
采购单位：****
附件（1）
居民大病清算评估参数.docx下载预览
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