酒泉市医疗保障局购买第三方专业机构参与医保基金智能审核服务项目

****购买第三方专业机构参与医保基金智能审核服务项目采购公告

****政府办公厅《转发省公共**交易局关于加快推进阳光招标平台建设和运用实施的通知》（甘政办发〔2018〕168号）、《****财政厅关于印发的通知》、《****办公室印发的通知》(酒政办发〔2018〕301号) 等文件要求，****受****的委托，通过“****交易中心-**市阳光招标采购平台”对“****购买第三方专业机构参与医保基金智能审核服务项目”进行采购，确定邀请**睿智信****公司、**锦途晟****公司、**市****公司三家单位参与本项目竞价活动。现将相关事宜公告如下：

一、项目概述

本项目依托**省医疗保障信息平台的智能监管模块基础版本，积极完善更加适合**市实际的智能监管体系，综合运用大数据分析等信息技术，充分发挥智能监控和审核作用,加强对医保基金使用行为的实时动态管理,构建贯穿事前、事中审核全过程、“线上+线下”相结合的新型基金稽核工作机制，完成住院、门诊医保基金审核全覆盖。有效规范医药机构诊疗服务行为，防范基金支付风险，全面提升我市医保基金监管智能化水平。

二、项目名称

****购买第三方专业机构参与医保基金智能审核服务项目

三、项目编号：****

四、服务内容及要求

本项目需第三方专业服务机构以医保基金智能监管子系统为核心，利用自身专业能力和创新信息技术手段建立服务平台，配备医学、药学、统计学、信息技术等领域的专业人员，致力于为医保部门、定点医药机构、参保人等服务对象提供高质量的专业服务。同时，根据医保部门明确的应用业务、服务内容及服务标准，灵活应对其他业务需求，提供专业支持及应用。对2026年定点医药机构门诊、住院数据全覆盖、全量开展智能审核工作，****药店、诊所、村卫生室等医药机构，以及异地就医费用一并纳入智能审核。具体内容如下：

（一）完善审核规则

不断优化完善规则库的配置工作，特别是加强对住院和门诊规则的评估和上新工作。一是在全面应用国家、省级规则库的基础上，将历年国家、省市飞行检查、日常稽核形成的负面清单嵌入规则库，进一步完善本地规则库，使规则设置更加精准、科学、合理。二是持续丰富知识库内容，扩大知识库的应用范畴，确保其在行业内保持权威性和专业性，同时积极致力于将其推广为行业标准。三是收集各地医保智能审核工作动态，根据**省和**市的实际情况与管理要求，持续完善现有审核规则的内涵细目。四是探索新的审核规则。通过数据挖掘，针对发现的重点问题开展研究，制定解决方案，并将其成果转化为数字化、逻辑化的电子规范。五是加强对国家医保政策的研究，关注各地医保管理的实际动态，及时动态更新住院和门诊审核规则。

（二）全流程提供智能监管子系统应用技术培训指导

对市本级及各县（市、区）医保经办机构和定点医药机****药店、诊所、村卫生室等）门诊和住院医保政策、智能监管子系统操作、申诉佐证资料的上传规范、违规问题相关规则设置及专业知识解读，两定机构违规问题的审核和确认、线上扣款、事前提醒功能的应用等内容进行培训。以线上和线下相结合的形式年度内至少开展一次培训工作。积极开展以岗培训，并实时答疑解惑，处理、指导系统操作相关问题，解决堵点，确保医保经办机构和医药机构审核工作人员能够熟练使用医保基金智能监管子系统。每月通过线上对医药机构违规问题开展相关规则政策及专业知识解读，先培训，再进入审核流程，提升医保经办机构医保基金智能监管效能。

（三）全覆盖全流程开展医保基金智能审核服务

****保障局信息平台的医保基金智能监管子系统，配备拥有副高及以上专业技术职称的医学、药学、护理学及信息类等专业背景人员，并确保他们熟练掌握医保政策，负责全市定点医药机构在2026年1月1日至2026年12月31日期间的门诊和住院智能监管子系统审核业务，包含初审、复审、申诉、合议、反馈、关闭等审核流程，同时，对医保经办机构工作人员实施在岗培训，以确保他们熟练掌握审核的全流程。按照相关文件要求，对全市定点医药机构发生的门诊和住院医疗费用和明细进行全方位100%筛查，对筛查数据逐一进行人工校验筛选后再下发医药机构，按月（季度）审核、拒付。

1.单据初审

对医保智能审核系统提示的门诊和住院疑似违规结算单据进行初审，第三方专业服务机构需严格依据医保政策及规则设置，对每笔单据进行全面且高效的审核，并将经过人工校验筛选后的数据反馈给医药机构，确保疑似违规数据的精准性。

2.单据复审

第三方专业服务机构通过**省医疗保障信息平台－智能监管子系统向全市定点医药机构下发初审违规数据后，医药机构通过两定机构医疗保障信息平台对扣款结果或金额存在疑问的，进行申诉反馈。对于医药机构反响争议较大的疑似违规数据（规则）第三方专业服务机构要积极做出解释回应，组织相关较权威专家进行评估，****医保局。第三方专业服务机构医学专家依据系统线上证据、申诉理由及附件，评判申诉合理性，给予医药机构合理解释和指导，并通过系统反馈至相关医药机构。同时，向采购人详细说明审核过程及评审结果，向医药机构提供专业意见，并督促其按时完成申诉工作，确保门诊和住院医保基金审核工作按期完成，复审周期则由采购人根据数据量情况确定。

3.单据终审

采购经办人员与第三方专业服务机构审核分析人员、定点医药机构确认本月审核结果，并将数据完成终审关闭操作，第三方专业服务机构负责将最终审核结果违规明细单据提交到“医保业务基础子系统”，终审后5个工作日内与医药机构相互确认违规金额，第三方专业服务机构将所有住院和门诊违规数据明细完整导出反馈采购人。

4.单据抽审

每半年以现场核查方式开展一次正常审核通过数据的抽审工作，并做好抽审相关记录，提出合理化意见建议。

（四）申诉（合议）评审服务

聘请权威的医保、医疗、药学、信息专家，与医保局沟通申诉（合议）评审原则，通过系统线上证据、申诉理由、申诉附件上传等方式，评判申诉（合议）是否通过，填写理由，通过系统反馈至医药机构，完成全审核流程并提供专家咨询服务和专家论证服务（留有专家讨论资料或会议记录）。当与定点医药机构之间出现涉及违规单据的临床争议，经过多次沟通反馈，若双方仍无法达成一致意见，可在医保局的协调下，第三方专业服务机构邀请相关医学专家现场与医药机构进行陈述与申辩，最终确定金额。智能审核经办流程申诉合议流程，第三方组织专家讨论相关费用合规与否，要留有专家讨论资料或会议记录并反馈采购人。

（五）扣款服务

第三方专业服务机构按照线上扣款功能流程进行线上扣款，负责沟通衔接核心业务模块及业财一体化模块扣款事宜，确保智能审核门诊、住院、异地违规金额拒付（扣款）流程顺畅、准确无误。实现线上扣款后遵循相关流程，并按照采购人要求区分职工和居民、门诊和住院违规金额进行拒付（扣款）。

（六）指导督导事前提醒功能应用

跟踪督导定点医药机构对事前提醒功能的充分应用。一是指导督导定点医药机构对接智能监管子系统，在系统中嵌入规则，开展事前提醒，督促指导定点医药机构完成事前提醒接口改造工作及应用，确保事前提醒接口全部对接，并按照相关要求无屏蔽有触发。在患者就医登记、医师开医嘱（处方）时，发生违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药，不合理收费行为时实时提醒。二是通过事后审核违规分析，梳理明确的违规项目和违规内容，并将相关审核规则完善到事前、事中接口中。通过事前提醒，告知医疗服务提供者，及时预警不合规的医疗服务行为，从而使事前提醒功能得到充分应用，使同类问题在事前环节实现预警、提示，防止重复发生。

（七）做好大数据分析服务

按月或季度加载住院和门诊数据，及时同步完成门诊和住院全流程审核服务工作。定期开展医保审核大数据分析工作，从医学药学的维度，对门诊和住院两个方面进行全面深入的分析和挖掘，确保医疗服务的真实性和合理性。帮助医保基金管理者全面、深入地了解医保基金管理现状。根据审核数据结果，通过智能审核和大数据分析，提供数据挖掘、统计分析和决策支持服务，准确反映门诊和住院医疗保险基金运行情况、提出合理化建议；每半年和全年出具一次医保智能审核分析报告。

1.按照定点医药机构类别、区域、规则、金额等进行分类统计，****中心工作以及系统运行的情况进行描述，系统在技术及核查规则设置方面的调整，按照定点医药机构类别、区域、规则、金额等统计分类进行数据分析，****中心工作存在的问题及意见，并提出下一阶段的工作计划。

2.提取定点医药机构临床门诊和住院违规情况项目数据，根据数据分类形成数据分析内容，内容包括门诊、住院及异地违反临床相关规则的违规规则明细数量、统计区间内违规项目的数据分析、违规具体项目的适用范围情况及各定点医药机构违规使用的部分病例（案例）情况进行临床医学专项分析。

（八）内控及评价服务

按照国家、省医保局要求，建立健全门诊和住院线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，建立健全基金审核的内控机制。

五、采购预算金额

本项目服务费用预算金额：小写：350000.00，大写：人民币叁拾伍万元整（含税价）。

六、投标人资格要求

1.投标人须具有独立承担民事责任的能力，提供合法有效的营业执照（三证合一证件）；

2.投标人具有履行合同所必需的设备和专业技术能力（提供声明函）；

3.投标人提供法定代表人身份证明（若有委托人时需同时提供法定代表人授权委托书）;

4.投标人须为未被列入“信用中国”网站（www.****.cn）记录失信被执行人或重大税收违法****政府采购严重违法失信行为”记录名单。（以本项目公告发布之日起至资料上传截止时间前在“信用中国”网站（www.****.cn）查询结果为准，如相关失信记录已失效，供应商需提供相关证明资料。供应商提供的证明资料须列明有信用截图或者信用报告均可）。标书代写

注：以上资格要求文件加盖投标人公章以扫描件形式（PDF格式）上传****交易中心网阳光采购平台,投标人提交的以上所有证明文件及材料必须清晰、准确、真实，按要求进行上传。逾期未上传或上传不合格的企业将被拒绝。投标人要为自己上传资料的真伪性负责，并接受社会监督。

七、竞价办法

本项目采用最低评标价法，满足资格与服务要求且报价最低者为成交候选人。

八、上传资质证明文件时间及竞价时间

请供应商登****交易中心-**市阳光招标采购平台自行报价。

上传文件时间:2026年05月21日09时30分至2026年05月25日15时00分；

竞价时间：2026年05月25日15时10分至2026年05月25日18时00分。

九、服务期限

本项目服务期限自合同签订之日起至2027年3月20日止。

十、服务范围

全面涵盖**市本级及各县（市、区）定点医药机构门诊、住院数据全覆盖、全量开展智能审核工作，****药店、诊所、村卫生室等医药机构，以及异地就医费用一并纳入智能审核。

十一、服务保障

医保基金智能审核服务必须严格遵守国家及地方现行的相关法律法规、行业规范、技术标准和医保政策要求，第三方专业服务机构具有以下服务保障措施：

（一）内部控制保障

第三方专业服务机构须遵守采购人相关的工作守则和规章制度，依法依规行事。建立会议管理制度，针对日常工作、规则完善，组织定期和不定期的工作会议、讨论会议，对涉及临床有争议的问题单据组织专家评审，留有会议记录或讨论记录。对重大工作事项组织联席会议等会议制度保障工作进度。

（二）信息安全保障

第三方专业服务机构在工作中接触的信息涉及定点医药机构和参保人员的隐私，信息系统保证信息在传递过程中，对外绝对保密，对系统使用人员的安全保密级别有明确的定义和管理。信息系统从系统部署、网络控制、操作人员权限控制、密码管理、数据加密等各个技术层面均进行全面控制，保证信息系统和人员操作的安全，确保各类数据的安全。通过系统日志，对所有人员的操作均详细记录，确保所有操作的可追溯性。

（三）服务团队保障

第三方专业服务机构应成立**市医保基金智能审核服务组，明确服务经理和服务人员，且保持项目服务团队及人员相对固定。服务组组成人员疑似问题数据核查要具有医保审核经验临床医学、药学、护理学、信息类、财会类等专家，专家达到副高级医师、药师、技师及以上级别。系统信息审核操作人员应具备丰富的信息技术工作经验与专业技能，熟悉**市医保政策，熟练掌握智能监管子系统全流程操作。

十二、报价要求

1.本项目的报价包括****购买第三方专业服务机构参与医保基金智能审核服务、采购代理服务费，以及为完成上述服务的措施等与采购活动有关的一切费用。

2.采购人不接受任何选择价，每项报价只能有一个价格,且应报出最具有竞争力的价格。投标人在完成平台报价后，将纸质报价明细表同投标人资格证明资料签字、****公司。

3.第三方专业服务机构在服务期间的车辆、食宿、差旅等一切费用均由第三方专业服务机构承担。

4.采购人不接受任何选择价，每项报价只能有一个价格,且应报出最具有竞争力的价格。投标人在完成平台报价后，将纸质报价明细表同投标人资格证明资料签字、****公司。

5.投标人报价不得超过预算金额，否则按废标处理。

十三、付款方式

合同签订后支付合同金额的70%；服务期满并经采购人验收合格后，支付剩余30%的服务费用。

十四、成果文件要求

第三方专业服务机构于2027年3月20日前完成2026年1月-2026年12月医药机构的住院和门诊及异地数据审核工作，根据**省平台**分配情况，数据审核以月或季度为单位进行，按半年和全年度各提交审核分析报告，报告份数及相关资料按照采购人的要求提供。

十五、采购项目联系人姓名、电话及地址

采购人：****

地 址：**市**区新****东路5号

联系人：任风燕

电 话：0937-****955

代理机构：****

地 址：**省**市**区紫瑞苑小区19号楼1-3号门店

联系人：雷涛

联系方式：188****4444

2026年5月21日