朗县朗镇四川复兴建设工程有限公司“3﹒20”一般起重伤害事故调查报告

2026年3月20日14时30分许，**自治区**市**塔布大桥建设项目进场****加工厂发生一起起重伤害事故。该事故造成杨某某腹腔多脏器损伤，****医院救治无效死亡，事故造成直接经济损失198万元。接到事故报告后，县委、县政府高度重视，根据《中华人民**国安全生产法》（主席令第88号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民**国国务院令第493号）等法律法规和文件要求成立事故调查组开展工作，****县委办、县政府办、县纪委监委、****建设局、**局、应急管理局、总工会、****政府等相关单位组成，并聘请有关专家进行技术分析和专业论证。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据《中华人民**国安全生产法》（主席令第88号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规及规定，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、人员询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况。

经调查综合研判后认定，******公司“3﹒20”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

现根据《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅﹝2023﹞4号），形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

经事故调查组现场勘验、查阅相关资料、询问相关当事人，确定事故发生相关单位情况如下：

1.事故发生单位：******公司（以下简称****），成立于2015年5月21日，法定代表人：代某某。注册地址：**省**市**区一环**四段XX号X幢X层XX号，统一社会信用代码：915********781XXXX。经营范围：许可项目：建设工程监理；建设工程施工；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：建筑工程机械与设备租赁；建筑工程用机械销售；消防技术服务；园林绿化工程施工；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；建筑砌块销售；建筑物清洁服务；建筑用钢筋产品销售；建筑防水卷材产品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

资质情况：钢结构工程专业承包二级、城市及道路照明工程专业承包二级、环保工程专业承包二级、地基基础工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级、古建筑工程专业承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级、市政公用工程施工总承包二级、特种工程（结构补强）专业承包不分等级、建筑工程施工总承包二级，证书编号：D****24554，有效期：2019年12月27日；施工劳务不分等级（2024-01-24）证书编号：川劳务备****51277号，有效期：2019年1月24日。安全许可证编号：（川）****，有效期：2024年11月11日至2027年11月11日。

2.事故相关单位：中交一****公司****公司），成立于1982年12月19日，法定代表人：张某某。注册资本146014万元，统一社会信用代码：911********622XXXX，注册地址：****中心商务区）新港三百间XX号。经营范围包含：许可项目：建设工程施工、建****电站建设经营、民用机场建设）、建设工程设计、施工专业作业、河道疏浚施工专业作业、建筑物拆除作业（爆破作业除外）、住宅室内装饰装修、电气安装服务、建筑劳务分包、输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验、水路普通货物运输、省际普通货船运输、省内船舶运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：对外承包工程、园林绿化工程施工、体育场地设施工程施工、土石方工程施工、园林绿化工程施工、金属门窗工程施工、渔港渔船泊位建设、规划设计管理、基础地质勘查、水污染治理、砼结构构件制造、水泥制品制造、建筑砌块制造、金属结构制造、楼梯制造、建筑用石加工、门窗制造加工、木材加工、建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造、隧道施工专用机械制造、招投标代理服务、安全技术防范系统设计施工服务、工程管理服务、消防技术服务、水利相关咨询服务、土地整治服务、水土流失防治服务、土壤污染治理与修复服务、普通机械设备安装服务、室内木门窗安装服务、市政设施管理、防洪除涝设施管理、打捞服务、船舶拖带服务、船舶**服务、公路水运工程试验检测服务、采购代理服务、工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）、建设工程消防验收现场评定技术服务、安全咨询服务、信息技术咨询服务、普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）、工程和技术研究和试验发展、水泥制品销售、**水泥制品销售、砼结构构件销售、金属结构销售、建筑用钢筋产品销售、建筑材料销售、建筑装饰材料销售、轻质建筑材料销售、涂料销售（不含危险化学品）、生态环境材料销售、建筑防水卷材产品销售、电力设施器材销售、机械电气设备销售、配电开关控制设备销售、隧道施工专用机械销售、建筑工程用机械销售、机械零件、零部件销售、建筑用金属配件销售、金属材料销售、陆上风力发电机组销售、海上风电相关装备销售、海上风力发电机组销售、海洋工程装备销售、船舶销售、特种设备销售、船舶租赁、住房租赁、机械设备租赁、仓储设备租赁服务、非居住房地产租赁、土地使用权租赁、运输设备租赁服务、集装箱租赁服务、建筑工程机械与设备租赁、特种设备出租、污水处理及再生利用、海水淡化处理、环境卫生管理（不含环境质量监测，污染源检查，城市生活垃圾、建筑垃圾、餐厨垃圾的处置服务）、装卸搬运、专用设备修理、**设施设备和机械租赁维修业务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

资质情况：**与航道工程施工总承包特级，证书编号：D112A00240，有效期：2028年12月11日；钢结构工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包一级，证书编号：D****87464，有效期：2028年12月11日；地基基础工程专业承包一级、石油化工工程施工总承包二级、水利水电工程施工总承包二级、电力工程施工总承包二级、消防设施工程专业承包二级、**与海岸工程专业承包二级、桥梁工程专业承包二级，证书编号：D****07065，有效期：2026年5月25日。

****公司签署《钢筋承揽加工**意向书》，负责其钢筋成品供应，由******加工厂棚，本次事故中场地、设备等均为****负责建设管理。

双方另签订有《安全环保责任书》，责任书中约定了双方的安全管理职责。****公司一是对****工作人员开展入场前安全教育培训、岗位安全风险告知、健康情况登记等工作，并建立相关档案资料：二是自2月份复工复产至事故发生当日，已对****开展5次安全隐患排查工作，均要求****进行整改闭环，****公司在**期间已履行其安全监督管理职责。

经调查，事故发生单位安全管理情况如下：

1.未成立安全生产管理机构，项目负责人未依法获取安全生产考核合格证书，且未配备专（兼）职安全管理人员；

2.制定有各项安全管理制度及操作规程，但安全管理制度不健全，无安全生产投入、双重预防机制等制度；

3.编制有生产安全事故应急预案但未组织内外部评审，且未组织应急演练；

4.项目负责人定期组织开展安全检查活动，并同时向班组下达隐患整改通知；

5.未按法律规定购买工伤保险及安全生产责任保险；

6.“三级安全教育培训”落实不到位，未对转岗人员进行相应的安全教育培训。

2026年3月20日14时许，钢筋班组长杨某某带领班组成员杨某某、黄****加工厂上班。

当天下午，在班组长杨某某安排下，杨某某作为门式起重机（以下简称：门式起重机）操作人员负责将钢筋堆点的钢筋（长12m，直径28mm）吊运至锯床上进行切削作业；杨某某及黄某某在锯床附近进行套丝作业；熊某、范某某等人在厂棚另一侧进行其他作业。

14时30分许，杨某某将钢筋调运至锯床位置后，准备下放钢筋，捆绑钢筋的吊链突然断裂，钢筋一端砸到杨某某后背上，将杨某某压在地上。

钢筋厂棚内工作人员听到一声巨响后，发现杨某某被钢筋埋压，范某某、熊某、黄某某等现场工作人员立即围拢开展救援工作，几人重新捆绑钢筋后由杨某某操作门式起重机将钢筋吊离。

厂棚外的曾某某听到喊叫声后，立即跑进钢筋加工棚，在看到现场情况后，第一时间拨打了120急救电话，并安排熊某将车辆开至厂棚口，做好转运伤者的准备。

钢筋吊离后，实施抢险救援的工友合力将杨某某抬至车上，在车辆后排内，熊某抱着杨某某头部，黄某某抱着腿部。

将杨某某抬至车上后，曾某某考虑杨某某伤情严重，时间紧急，黄金抢救时间耽误不得，随即不再等待救护车，****医院。

****人民医院途中，范某某也驾车紧跟其后，****医院后，范某某、****医院推车将杨某某送至抢救室，由医生开展医疗救治。

16时12分，****医院抢救无效，宣布临床死亡。

事故地点位于****新区沿江大道塔布大桥钢筋加工作业棚内，作业棚位于马路上，主要出口东南向。

中心现场位于钢筋加工作业棚内，作业棚内地面可见钢筋加工后的圆柱状水泥罐浇筑及未加工的多根钢筋条、红色门式起重机、钢锯、电焊设备、钢卷、成捆钢筋条。地面钢条头加工链接处的地面可见破损的眼镜框。破损的眼镜框至东北0.06m可见断掉的右眼镜腿。破损的眼镜框至东0.15m可见断掉的左眼镜腿及破损的左眼镜片。破损的眼镜框至东面2.4m处地面可见门式起重机的部件及升降铁链，铁链的环扣可见断口。升降铁链至东南0.68m可见被压弯的钢筋条。升降铁链至东南0.46m可见钢筋加工制作的钢筋架。成捆钢筋条摆放处，一捆钢筋条中间位置可见用于悬吊的钢丝绳。地面钢筋条接口处可见一只黑色帆布鞋（左脚），作业棚背面出口马路地面上可见一只黑色帆布鞋（右脚）。

作业棚内可见门式起重机安全操作规程、起重作业“十不吊”等各类操作规程，配电箱上可见操作规程及警示标志等。

经调查，杨某某、黄某某两人作业位置距离切削设备约11m，作业点在钢筋（长12m）吊运作业影响范围内。

截至2026年4月7日，该事故造成1人死亡，直接经济损失198万元。具体人员伤亡和直接经济损失情况如下：

1.人员伤亡情况：

杨某某（死亡），身份证号码：511028XXXXXXXX4819，性别：男，民族：汉族，家庭住址：**省**县龙市镇大云村10组。系****钢筋班组长。

2.直接经济损失情况：

截至2026年4月7日，该事故造成直接经济损失198万元。

事故发生当天天气：晴，气温24℃～28℃，东南风。事故地点位于****新区沿江大道塔布大桥钢筋加工作业棚内。气象条件和周边环境对事故的发生无相关性。

事故发生后，****立即开展善后工作，抚慰家属情绪，经多次沟通，死者家属谅解，并签署《谅解书》，未引发社会舆论热点关注。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，现场工人曾某某立即拨打120急救电话。

****人民医院后，拨打电话与****负责人代某某联系，上报事故情况。

代某某接到事****人民医院，开展后期处置工作。

****医院接到伤者杨某某后，****医院，****医院****警务站报警电话。

随后，县**、住建、应****医院。****医院抢救室外向现场各职能部门报告事故情况。之后于3月21日提交《事故报告》书面材料。内容包括：事故单位基本情况、事故基本信息、事故简要经过、伤亡情况、已采取的措施等。

****建设局、****管理局了解情况后，立即赶赴现场核实，开展处置工作并协调善后事宜。

经调查，事故发生后，现场作业人员范某某、熊某、黄某某、曾某某等人立即重新捆绑钢筋，杨某某配合操作门式起重机将埋压在杨某某后背上的钢筋吊开。附近的曾某某立即拨打120急救电话；并安排熊某将车辆开至厂棚口，做好转运伤者的准备。

钢筋吊离后，范某某摸了一下杨某某的脖颈，发现当时仍有脉搏，于是同实施抢险救援的工友合力将杨某某抬至车上，在车辆后排内，熊某抱着杨某某头部，黄某某抱着腿部。曾某某考虑杨某某伤情严重，时间紧急，随即不再等待救护车，****医院。范某某也驾车紧跟其后，****医院后，范某某、****医院推车将杨某某送至抢救室，由医生开展医疗救治。

1.医疗救治。杨某某于14时40分被送入急诊科，无意识，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，监护下无生命体征迹象。

医院与患者工友沟通病情（工友对患者受伤原因讲述不清），表示目前杨某某无生命迹象，有抢救失败可能，应尽快联系家属告知病情。

在抢救室内，医生对杨某某予以胸外按压，气管插管辅助呼吸，开放静脉通道，开始静脉推注第1支肾上腺素1mg，后反复每5分钟静脉推注lmg肾上腺素，予以多巴胺150mg微量泵入等抢救治疗。抢救30分钟后，监护下血压及心率、呼吸仍测不出。

医院再次与患者工友交代抢救情况及经过，工友表示不放弃，要求继续抢救。医生继续予以胸外按压、抢救药物治疗。15时50分（抢救1小时后）监护下生命体征仍测不出，医院继续与患者工友交代抢救情况，患者抢救后仍无生命体征。

2.善后处理。事故发生后，****负责人代某某积极联系死者（杨某某）家属，死者爱人陈某及父亲杨某某等先后抵达**处理后事，3月28日****与死者家属经多次协商达成协议，****一次性支付赔偿金人民币****000元（壹佰玖拾捌万元整），并签署《谅解书》。

调查组在对事故应急处置过程进行分析与评估后认定，事故发生后，现场工人曾某某、熊某、黄某某、范某某等人立即营救受伤人员****人民医院抢救。相关部门在接到报告后，均在第一时间赶赴事故现场开展应急处置工作。

本次事故信息报送渠道顺畅，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施适当，在事故应急处置过程中未发生衍生事故，未发现现场处置工作人员存在失职、渎职的情况。经评估，此次事故应急处置措施得当，应急响应及时。

三、事故原因分析

经调查分析，导致该事故发生的直接原因一是班组长杨某某罔顾安全，在县住建、朗镇政府、****公司等多部门检查反馈存在安全隐患并要求整改的情况下，在明知吊链存在安全隐患的情况下，仍安排杨某某开展作业，强令违章冒险作业；二是杨某某安全意识淡薄，风险辨识不到位，在起重作业影响区内开展交叉作业；三是钢筋捆绑所用吊索具无防脱钩装置，索具在吊运过程中突然断裂，导致被吊钢筋坠落。

****医院急诊病历，显示患者经过抢救，于2026年3月20日16时12分心电图呈直线改变，宣布临床死亡。

****医院3月24日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因为腹腔多脏器损伤。

******局刑侦大队提供的《3.20杨某某死亡事件现场勘察卷》及笔录，初步排除刑事案件。且根据死者（杨某某）家属（陈某）签署的《申请书》，家属明确对杨某某在工地施工过程中意外造成死亡的事情无异议，****机关申请不对死者（杨某某）尸表进行检验及解剖、鉴定，自愿承担一切后果。

经过对现场勘验、现场人员、周边环境、气象条件和事故相关人员问询笔录和事故现场照片等分析：

1.根据现场目击人员的询问笔录，排除他人故意伤害；

2.事发当天天气：晴，气温24℃～28℃，东南风。因此排除天气等环境因素影响；

3.事发当天未接到事发地点发生自然灾害的报告。

综上所述，排除人为故意破坏、突发灾害等其他因素影响。

经调查分析，导致该事故发生的间接原因一是****起重作业管理不到位，未指定专业的指挥人员，统一指挥标准，保证作业有序；二是**复**全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，员工存在冒险组织作业、违章作业等行为；三是****隐患整改落实不到位，对排查出的安全隐患未及时制定整改措施并实施。

经调查认定：本起事故发生在****的钢筋加工作业棚，当时正在进行为完成进场施工准备阶段而开展的起重吊运作业。

1.****为有营业执照的法人组织，属于《中华人民**国安全生产法》第二条规定的生产经营单位。

2.事故发生于****生产作业现场，系为完成进场施工准备阶段开展的起重吊运作业，符合《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条规定，生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故。

综上：******公司“3﹒20”起重伤害事故是依法认定为一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位及人员存在的主要问题

（1）****未按法律法规要求设置安全生产管理机构，未配备专（兼）职安全管理人员[]；

（2）**复**全生产管理存在疏漏，安全管理制度不健全；

（3）现场起重作业管理不到位，未指定专业的指挥人员，统一指挥标准，保证作业有序；

（4）**复**全教育培训效果不明显，员工安全意识淡薄，存在冒险组织作业、违章作业等行为[]；

（5）****隐患整改落实不到位，对排查出的安全隐患未及时制定整改措施并整改。

1.****钢筋班组长杨某某；

（1）不服从单位管理，无视已发现的安全隐患，私自组织班组冒险作业[]；

（2）安排未参与门式起重机操作技能培训的杨某某违章作业[]；

（3）组织现场作业不合理，违规组织人员在吊运作业下方区域交叉作业；

2.****法人代表代某某作为企业主要负责人，未参与项目安全管理，未履行法**全管理职责；

3.****现场负责人代某某未严格履行法**全管理职责，未督促安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

4.****门式起重机操作人员杨某某。

（1）未坚决拒绝违章指挥[]；

（2）未接受转岗安全教育培训，不具备岗位安全生产知识和技能[]。

经调查，事故发生单位属于建筑施工行业，其安全生产监督管理职责[]具体归属****建设局。在该项目进场施工准备阶段，****建设局多次进行了现场检查，每次均发现存在安全管理问题，并要求发包单位监督整改。依法履行了安全监管职责，具体情况如下：

1.根据《2026****住建局市政房屋项目开复工排查台账》显示，于2026年1月12日、1月16日、1月22日、1月25日、2月6日、2月10日、2月28日、3月5日、3月9日、3月10日都对该项目开展安全隐患排查工作；

2.2026年1月22日，对该项目进场施工准备阶段进行现场检查时发现安全隐患较多，出具了质安监[**]改字****002号建筑工程质量、安全隐患整改通知书。

经过调查，****委员会、****政府是事故发****政府，依法履行了对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，****政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理的职责[]。具体情况如下：

1.2026年1月29日开展辖区安全大检查，重点核查了辖区施工单位的安全情况；

2.2026年3月6日开展辖区大排查，重点排查了该建设项目进场施工准备阶段的消防安全、生产安全、用火用电安全等管理情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任人员处理建议

1.建议免予追究事故责任的人员

杨某某，身份证号码：511028XXXXXXXX4819，性别：男，民族：汉族，****钢筋班组长。经查，杨某某安全意识淡薄，不服从单位管理，无视已发现的安全隐患，私自组织班组冒险作业；强令不具备门式起重机操作技能的杨某某违章冒险作业；违规组织人员在吊运作业下方区域进行交叉作业，负事故主要责任。涉嫌违反《中华人民**国刑法》第一百三十四条第二款的规定，应当按照《中华人民**国刑法》第一百三十四条第二款[]的规定给予行政处罚。鉴于杨某某在事故中死亡，建议免予处罚。

2.建议给予行政处罚的责任人员

（1）代某某，身份证号码：512221XXXXXXXX0010，性别：男，民族：汉族，担任****法定代表人。作为企业法定代表人未参与企业安全管理，未履行其法定职责，对事故负有领导责任，其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条之规定。建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第（一）款的规定，对其处上一年年收入40%的罚款。

（2）代某某，身份证号码：152224XXXXXXXX1014，性别：男，民族：汉族，担任****现场总负责人。作为项目实际负责人，未严格落实项目的安全管理工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接管理责任，其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条之规定。建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定，对其处上一年年收入40%的罚款。

3.建议内部处理的责任人员

杨某某，身份证号码：522132XXXXXXXX1415，性别：男，民族：汉族，系****钢筋加工作业棚门式起重机操作人员。其本人未坚决拒绝违章指挥；未接受转岗安全教育培训。涉嫌违反《中华人民**国安全生产法》第五十四条第一款、第五十八条的规定，建议根据《中华人民**国安全生产法》第一百零七条[]的规定由****按照企业自身安全管理制度给予相应的处理，并将处理结果报********建设局备案。

（二）责任单位处理建议

****存在未设置安全生产管理机构、安全管理制度不健全、隐患排查落实不到位、员工存在“三违”行为等事故隐患。涉嫌违反《中华人民**国安全生产法》第四条第一款、第二十四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十三条的规定，导致事故发生，对事故的发生负有责任，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第（一）款及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）款的规定，对该公司处50万元以上70万元以下的行政处罚。

本次事故调查中，未发****建设局、朗镇政府相关人员履职不到位的情况。

六、事故主要教训

通过事故分析，这起事故应汲取的教训如下：

本次事故的发生，暴露出项目承揽单位交叉作业安全管控缺失，违章行为突出；作业人员安全意识薄弱，风险防范能力不足。企业安全生产主体责任未落实、安全教育培训不足。企业和相关监管部门应深刻汲取事故教训，防止类似事故再次发生。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，强化企业安全生产主体责任，着力堵塞安全管理漏洞，提出以下事故整改和防范措施：

1.压实安全生产主体责任。法定代表人需履行安全生产第一责任人职责，开展安全管理工作，建立健全企业安全生产责任制，明确各岗位、各环节的安全职责，将安全责任层层分解、落实到人，杜绝安全管理缺位。

2.规范安全管理人员配备。立即组织项目实际负责人、安全管理人员参加建筑企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核，确保相关人员取得法**全考核合格证明后，方可从事安全管理工作；同时，配备足额专职安全管理人员，明确其隐患排查、培训教育、现场监管等职责。

3.加强宣传培训引导。通过专题培训、案例通报、宣传手册等方式，加强对企业主要负责人、安全管理人员、从业人员的安全生产法律法规和安全知识宣传培训，提升企业安全管理水**从业人员安全意识，推动企业落实安全生产主体责任。

4.深化企业指导帮扶，强化以案促改。**各职能部门及乡镇要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实“三管三必须”“属地管理”法定职责；深化安全生产隐患排查整治，确保隐患早发现、早消除；重点加强小散工程和零星作业安全生产监管工作，杜绝同类事故重复发生。

1.事故现场照片

图1作业现场 图2断裂吊链

图3涉事钢筋 图4涉事门式起重机

2.****政府办公室关于成立“3﹒20”生产安全事故调查组的通知

3.技术分析报告

4.****医院《急诊病历》

5.******公司营业执照、安全许可证、资质证书复印件

6.《钢筋承揽加工**意向书》复印件

7.林某某问询笔录原件及身****派出所）

8.范某某问询笔录原件及身****派出所）

9.杨某某问询笔录原件及身****派出所）

10.朱某某问询笔录原件及身****派出所）

11.陈某不予尸表检验及解剖《申请书》****派出所）

12.朗镇派出所出具的《现场照片卷》《现场勘察卷》

13.曾某某问询笔录原件及身****管理局）

14.代某某问询笔录原件及身****管理局）

15.范某某问询笔录原件及身****管理局）

16.黄某某问询笔录原件及身****管理局）

17.刘某某问询笔录原件及身****管理局）

18.芮某某问询笔录原件及身****管理局）

19.王某某询笔录原件及身****管理局）

20.熊某问询笔录原件及身****管理局）

21.杨某某问询笔录原件及身****管理局）

22.《居民死亡医学证明（推断）书》复印件

23.其他与该事故调查相关的资料